按人頭付費在社區醫療衛生機構門診的應用探討

杜雪平，黃 凱

隨著社會經濟的發展和醫療衛生保障水平的提高，我國的醫療費用在逐年上漲，醫療保險基金支出過快增長的壓力也日趨顯現。在醫療費用大幅增長的背景下，門診費用增長尤為明顯，給醫保部門帶來沉重的負擔。付費制度應當具有能夠改善醫療衛生服務的公平性、提高效率、降低醫療費用的作用[1]。目前我國的醫療付費方式仍以按項目付費為主，這是一種后付制，其特點是在醫療機構提供服務后，醫保機構按照既定的價格和實際服務數量，向醫療機構支付費用，是一種刺激消費，也是目前我國醫療費用快速增長的主要原因。人社部于2011年6月發布了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，提出要積極探索按病種付費、按人頭付費以及按總額預付，其特點是醫保機構根據與醫療機構預先約定的付費標準向醫療機構付費，旨在控制醫療費用過快增長、提高醫療質量，切實解決看病貴、看病難等問題。按人頭付費是一種預付制，即醫保部門在對醫療衛生機構進行評估后，根據所管轄地區的人口結構、發病率和平均費用等宏觀統計數據，計算出人均定額標準，同時根據該醫療機構的收支情況，以收定支，確定年度醫療機構總額預付額度，按時間(月/季/年)向醫療機構預先支付醫療費用，采用“按年預付，年終考核，結余獎勵，超支分擔”的模式。這種方式實際上是一定時期、一定人數的醫療費用包干制[2]，其有助于增強醫療衛生機構的費用意識和經濟責任，控制過度醫療，開展預防保健，促進醫療衛生機構之間的競爭從注重醫療收入的增長轉向注重醫療成本的控制。在我國大力發展社區衛生服務的背景下，積極探索社區醫療衛生機構門診按人頭付費是控制醫療費用過快增長、改善醫療質量的有效方法。

1　在社區醫療衛生機構門診開展按人頭付費的必要性

1.1控制門診費用過快增長目前醫療費用增長過快，門診費用更是增長迅速，而實行按人頭付費是目前控制醫療費用增長的最有效方法。實行按年預付后，醫療衛生機構就會主動在預付額的基礎上以預防為主，減少醫療資源浪費，實現雙贏。醫保機構通過這種預付制宏觀調控醫療費用，從而實現醫療費用的有效控制。

1.2將預防陣地前移社區衛生服務中“六位一體”服務模式要求全科醫生重視疾病的預防，然而目前社區預防工作仍以疾病的三級預防為主。通過按人頭付費能夠促使全科醫生將疾病的預防重點前移到一級和二級預防，實現對健康人群和疾病高危人群的預防工作，切實實現預防為主、防治結合。

1.3帶動全科醫生的首診服務首診制是指居民在患病就診時，須首先到社區醫療衛生機構接受全科醫生的診療，若要去醫院尋求專科醫生服務，必須要經過全科醫生轉診的一種制度。首診制旨在節約醫療資源，控制醫療費用，為居民提供便捷的醫療衛生服務。董玉明等[3]研究表明，在月壇社區推行全科醫生首診制具有可行性，但需要政策傾斜。實行按人頭付費制度需要聯合全科醫生首診服務，以引導居民到社區就診，輔助其更好的貫徹實施，同時首診服務需要新型付費方式才能將其落實到實處。

2　在社區醫療衛生機構門診開展按人頭付費的可行性

2.1固定的人群、良好的醫患關系社區擁有固定的人群，這為按人頭付費的管理和實施及預付額的計算提供了基礎。如果注冊人口經常變動，全科醫生就不會努力提供預防服務，因為其提供的預防性服務資源流失，增加本社區人力成本。同時便于相關監管部門的監督、審查和考核，良好的醫患關系使居民容易配合疾病的防治和付費方式的改革，更有利于按人頭付費方式的實施。

2.2豐富的常見病、多發病管理實踐經驗按人頭付費是一種粗線條控制費用的方式，而社區醫療衛生機構門診以常見病、多發病及慢性病診治為主，其診斷明確、治療方案較固定、患者病情相對穩定，沒有明顯的變數，適合實行按人頭付費。同時全科醫生擁有較豐富的常見病、多發病管理實踐經驗，社區開展按人頭付費具有可行性。

2.3“六位一體”的服務模式，重視預防實行按人頭付費很重要的一點就是重視疾病的預防，積極預防可以明顯減少疾病的發生，改善居民的健康水平，進而減少醫療費用，根據“結余獎勵，超支分擔”的原則，積極預防可以實現雙贏。而社區醫療衛生機構提供“六位一體”的服務模式，重視疾病的預防，因此在社區開展按人頭付費更切實可行。

2.4相關部門管理的可操作性強常文虎等[4]研究表明，按人頭付費在醫療保險部門和醫院管理的可操作性強，更有利于相關部門的管理，降低了管理成本。

2.5社區醫療衛生機構服務能力逐漸提升，全科醫生改革的積極性高隨著醫改的深入以及政府對社區衛生事業的大力支持，在城鎮地區社區醫療衛生機構的數量及其所擁有的衛生技術人員、醫師(含執業醫師和執業助理醫師)人數以及床位數，無論是從絕對值還是從相對值(即每萬居民的擁有量，又稱密度)來看都有所提升[5]。有研究對上海5家社區醫療衛生機構的50名醫生進行調查，結果顯示84%的全科醫生支持按人頭付費制度[6]。

3　在社區醫療衛生機構門診實施按人頭付費可能存在的問題

3.1推諉患者，增加不必要的轉診在社區醫療衛生機構門診開展按人頭付費后，由于總額預付，全科醫生采用積極的預防措施減少和延緩疾病的產生；另一方面可能采用的方法就是推諉患者，尤其是病情較重的患者，而更愿意接受相對健康的患者，同時增加不必要的轉診，將更多患者轉診到上級醫院，以減少社區衛生醫保費用。

3.2降低醫療質量實現預付以后，全科醫生為了減少醫療費用，可能會限制所提供的醫療服務的數量和放棄某些高質量、高成本的治療方案，導致患者病情延誤和加重。同時為了控制費用，醫療衛生機構可能會減少引進新型檢查技術、診療方法和治療藥物，進而降低醫療服務水平，影響醫療質量的提高。常文虎等[4]研究表明，按人頭支付方式是目前常用付費方式中控制醫療服務質量和醫療服務安全效果最差的。

4　目前國內外應用經驗

4.1深圳從2005年3月1日起實行社區門診統籌，參保人員選定一家社區醫療衛生機構就醫，實行按人頭付費。到2011年，社區門診統籌覆蓋人數增加到853.35萬，參保人員門診次均費用為43.06元，支付比例為71.52%，社區門診統籌基本實現了收支平衡、略有結余的目標，并且達到了醫保各方基本滿意的效果[7]。

4.2杭州市從2004年1月1日起針對退休人員這一特殊群體出臺并實施了《杭州市退休人員門診醫療費社會統籌管理辦法》，根據“定點醫療、定額管理”的原則，醫保門診費用的結算支付方式大體上采用了按人頭付費方式，試點醫院為杭州市某三甲醫院。試點效果卻不容樂觀，2004年共接診598 017人次，醫院承擔了1 385 093.53元的費用；2005年共接診686 442人次，醫院承擔了5 826 181.15元的費用。雖然采取新型付費方式醫療機構門診量增加了115%，但醫院承擔的費用比例也增加了近4倍，考慮其原因可能包括：(1)定向人群的特殊性：退休人員年齡偏大，基礎疾病較多，這與按人頭付費方式所適宜的患者人群相違背(主要是相對健康人群)；(2)定額標準的水平較低；(3)缺乏相應風險分擔機制；(4)試點醫院是三甲綜合醫院，以疑難病診治為主，不適于開展疾病的預防，很難體現按人頭付費的優越性[8]。

4.3英國從1948年起正式實行國民衛生服務體系(NHS)，它由初級衛生服務、社區服務和專科服務三部分組成。前兩部分由全科醫生負責，患者到醫院就診，需要全科醫生的轉診。NHS采取總額預算付費結算方式，醫療保險機構對全科醫生的醫療服務采用按人頭付費。2003年英國衛生總費用占國內生產總值的8.0%，人均衛生總費用為2 428美元，這在發達國家中是比較低的。但是，由于政府對國家衛生服務的投入有限，醫療設施得不到及時改造、更新，尤其是等候住院、手術的患者多而且時間長。2004年4月1日英國初級衛生保健服務協議引入了按質量付費，包括基本服務費用(70%)和按服務質量支付費用(30%)，使得全科醫生在控制費用的同時提高服務質量[9]。

5　實現社區醫療衛生機構門診按人頭付費的相關配套政策

5.1建立專管部門，定期監督考核在社區醫療衛生機構門診進行新型付費方式的改革，需要建立專管機構進行監督管理，應聯系醫療機構、衛生部門及醫保部門，定期對實行按人頭付費的醫療機構進行考核，在控制醫療費用的同時監管技術水平、服務態度、工作效率、醫療質量、收費價格并提出建議，并負責對醫保基金進行管理、籌集和使用。

5.2實現醫保數據聯網實現醫保數據的聯網，使醫療衛生機構工作人員及相關監管人員對醫保數據進行實時實地監測，發現費用不合理、數據異常等情況，在第一時間調查核實，有利于新型付費方式的實施和監管；同時通過聯網監測全科醫生首診制，以促進首診服務的施行。

5.3適當的鼓勵措施目前國內還沒有完全實施社區門診按人頭付費，要使其得到更好的貫徹落實，需要相應的鼓勵措施引導，一方面是降低自付比例，減少居民的醫療費用；另一方面是為居民提供優質醫療資源，尤其是為轉診后的患者，只有這樣才能提高居民參與的積極性。

5.4風險分擔機制雖然社區衛生費用相對穩定，實行按人頭付費可行性強，但也無法準確預測醫療費用，這就需要適當的風險分擔機制。當醫療費用超過預付時，醫保機構根據實際情況進行相應的補貼，尤其是新付費方式實施之初，缺乏相應的管理經驗，需要探索磨合，更需要相應的風險分擔機制，切實保障醫療機構的正常運行，引導醫療機構的健康發展。

5.5恰當的費用增長機制伴隨著技術的發展，醫療技術的更新日新月異，醫療機構需要引進新技術、新方法、新藥物，以提高診療水平和服務能力。開展按人頭付費在以收定支的基礎上，需要恰當的費用增長機制，以適應醫療機構的自身發展。

5.6完善雙向轉診機制社區醫療衛生機構的全科醫生主要針對常見病和多發病的診治，而對急重癥患者需要及時轉診，同時將綜合醫院病情穩定的患者轉回進一步康復。為了盡可能做到既不貽誤患者病情，又節約醫療費用，需要進一步完善雙向轉診機制，對各種轉診標準進行界定，實現無縫隙轉診。通過雙向轉診不僅節約醫保基金，更重要的是推動了社區醫療衛生機構的建設，促進衛生資源的優化配置。

綜上所述，按人頭付費是控制醫療費用過快增長的有效方式，在我國社區醫療衛生機構門診開展按人頭付費具有必要性、可行性，同時存在相應的問題，需要相關的配套政策輔助實施，建議首先在國內進行試點，積攢經驗，適時推廣。

1Kenneth Arrow,Alan Auerbach,John Bertko,et al.Toward a 21st-century health care system:Recommendations for health care reform[J].Annals of Internal Medicine,2009,150(7):493-496.

2程曉明.醫療保險學[M].上海：復旦大學出版社，2003：8.

3董玉明，杜雪平，董建琴.北京月壇社區試行家庭醫生“首診制”可行性調查[J].中國全科醫學，2009，12(5)：763-765.

4常文虎，張正華，孟開，等.醫療費用支付方式選擇研究[J].中華醫院管理雜志，2008，24(7)：455-458.

5張雪暉，吳桂珠，潘文利，等.海南省社區衛生服務現狀及發展對策研究[J].中國全科醫學，2012，15(6)：1801.

6SHI Ge,WU Tao,XU Wei-guo.A survey on the attitudes of doctors towards health insurance payment in the medical consortium[J].Chinese Medical Journal,2011,124(2):223-226.

7沈華亮.門診統籌“三條線”設置助力制度可持續[J].中國醫療保險，2012，5(1)：56-57.

8陳青青，張援.淺談杭州企事業單位退休人員醫保門診費用支付方式[J].中國衛生經濟，2006，25(11)：76-77.

9李錦，呂學靜.世界各地醫保費用結算評述[J].中國醫療保險，2009，2(5)：59-62.