全科醫學中的心理健康病案研究(十七)
——心理受損的醫生

Leon Piterman，Fiona Judd，Grant Blashki，Hui Yang

1 案例的序幕

醫生也是人。醫生與生活在社會中的其他人一樣，也會患上各種千奇百怪的軀體疾病和心理疾病。不過，醫生生病與其他人生病會有一些不同的地方。醫生在給病人提供服務的時候，具有職業服務上的特權和影響力；大多數病人在醫生面前是脆弱的，是需要醫生幫助的。然而，醫生的職業特點和權利也往往使醫生自己暴露在自我診斷和自我治療的危險之中。醫生的一個標志性行為是，當醫生自己患有軀體和心理問題的時候，會表現出“否認”的態度。醫生否認自己有病的現象在醫生患嚴重心理問題時表現得尤其明顯，醫生對自己明顯的心理問題(如嚴重抑郁或精神病)的癥狀缺乏洞察能力。這樣，不僅醫生自己面臨嚴重的心理疾病危險，由于醫生在心理上存在嚴重損傷，還會給社會上的人群帶來嚴重的危險。因此，必須建立保護性法律措施來確保患有心理和(或)軀體疾病的醫生遠離公眾。這些法律措施可因國家和省份而有所不同。

與其他職業人群相比較，醫生具有更高的抑郁風險。與社會和經濟地位相似的其他職業和社會階層的人群相比，醫生的自殺率幾乎是其他職業人群的兩倍。當醫生自己面臨疼痛或睡眠障礙的時候，他們更容易獲得藥物，更傾向于自我用藥，這樣無疑增加了醫生的風險。此外，遺憾的是，有很個別的醫生會有犯罪行為，比如對脆弱的病人施行性侵犯、給病人開違禁和成癮的藥物。心理或軀體受損的醫生會因為其判斷能力差而做出各種違反職業操守的行為，或給病人強加更多的痛苦。最近在澳大利亞發生的一件事是一位醫生因執業能力問題被判定犯過失殺人罪，目前這個醫生的案子處于法庭上訴階段。另外一個令人心碎的案例是一位麻醉師有長期的藥物成癮史，他因讓55位流產手術婦女感染丙型肝炎而被裁定有罪(本案例截稿時得知，該醫生被判入獄14年)。

澳大利亞的法律要求所有的醫生(有些州包括醫學生)必須在澳大利亞衛生執業者注冊委員會(AHPRA)注冊。如果醫生被發現因為軀體或心理疾病而“受損”的話，該委員會將限制或暫停該執業者的注冊。該委員會還可以要求執業者接受管控下的醫學治療。在維多利亞州，注冊委員會還成立了維多利亞州醫生健康項目(VDHP)，負責監督對“受損醫生”的醫學管理，幫助他們恢復健康和重返工作崗位。每年有超過100位醫生被轉到醫生健康項目。醫生的同事以及社會的任何成員(主要是病人)都可以向醫學委員會舉報某醫生“受損”。舉報受損醫生的同事受到法律的保護，即法庭不能向舉報者發出傳票。

2 案例分析

本杰明是一位45歲的全科醫生，在全科醫學聯合診所工作15年了。這個診所一共有5位全科醫生，你也是這個診所的全科醫生。這個診所還有2位全科護士，3位輔助衛生專業人員。

本杰明醫生以前看上去挺正常的。大約在12個月前，本杰明醫生遭遇了一場車禍。車禍中他受了傷，雖然傷的不重，不過自從那時起就一直脖子疼。車禍發生后警察到了現場，發現他的血液酒精濃度為0.14，約是法律規定上限(0.05)的3倍。警察暫時吊銷了他的駕駛執照6個月，他只能叫出租汽車上下班或去醫院。

自從那次交通事故以后，本杰明醫生每天上班都遲到，而且總對護士和病人發脾氣，護士和有些病人對他的行為提出了抱怨和投訴。別人還注意到他在開會和看病的時候經常是昏昏沉沉的。

本杰明醫生已經結婚，有3個孩子。你今年55歲，是這家診所的高級合伙人。你一直認為本杰明醫生有個很好的家庭，認為他和家人的關系很不錯。但是有一天你接到了他妻子打來的電話，電話里她說對本杰明醫生的情況非常擔心。他經?；丶液芡?，而且身上總是帶著酒氣。有好幾次他根本不回家，說在其他的州參加研討會。他妻子懷疑本杰明醫生和診所的一個護士“好上了”，而且她也聽到傳言說那個護士“不靠譜”。本杰明醫生的妻子讓你不要跟別人講電話里說的事情。

3 提問

3.1 本杰明醫生的行為變化可能是什么原因造成的？

3.2 在這種情況下，你的責任是什么？

3.3 你會怎樣做出及時的應對措施？

3.4 他要是拒絕治療，你應該怎么辦？

4 解答

4.1 本杰明醫生行為變化的原因 有很多可能的原因造成了本杰明醫生的行為變化：(1)他酒后駕車發生交通事故，提示他在車禍前就存在問題。他可能有飲酒問題，甚至可能是個酒鬼，只不過診所同事以前可能沒有發現他的飲酒問題。他現在在診所的行為表現以及他妻子在電話里提供的信息，提示他可能有酗酒問題。(2)酒精濫用往往與其他問題或障礙有關，或者是其他問題和障礙的繼發問題。比較常見的原發問題和障礙包括焦慮和抑郁、人際關系困難、經濟上的問題、長期心理壓力，或者是“職業倦怠”。他可能長期患有輕度或中度的抑郁，他自己沒有認識到，別人也沒有察覺出來。他可能存在與職業倦怠有關的心理壓力。如果沒有認識到自己患抑郁，或者沒有針對抑郁采取措施，各種潛在的沉淀因素通常會造成有害的結果。(3)本杰明醫生的頸部在車禍中受傷，并有疼痛。這可能導致他的抑郁，并可能采用“自我開藥”的方式來緩解疼痛和情緒問題。他可能采用口服阿片類鎮痛劑的方式，而這類藥物具有高度的依賴性。在另外的一些案例中，我們發現醫生給自己熟悉的病人開杜冷丁或嗎啡注射劑，而實際上是醫生讓病人把這些藥拿回來自己用。因此對本杰明醫生的案例，應該考慮他是否有阿片類鎮痛劑依賴或其他藥物依賴，如苯二氮類藥物。

4.2 你的責任是什么 (1)你對你的同事本杰明醫生、對診所的工作人員，特別是對全科醫學診所的病人負有責任。你還有為本杰明醫生的妻子保守秘密的責任。(2)你可能需要尋求可信賴的同事、醫生保護機構、醫學保險機構、衛生執業者委員會方面的建議，從而保證你慎重地應對發生的問題，而且不損害本杰明醫生的利益、他的個人幸福和職業前程。

4.3 及時的應對措施 在尋求和獲得建議的基礎上，你應該找本杰明醫生談談，而且最好請另外一位同事一起來談。你應該告訴本杰明醫生，你很擔心他的健康，而且告訴他你一直在關心他，在考慮他是否想要得到幫助，是否現在就想尋求幫助。你還應該告訴他，鑒于診所的病人已經有投訴，你有責任保護病人的利益。考慮到本杰明醫生的生病情況，可能他需要請帶薪病假，同時對疾病進行治療。如果本杰明醫生有自己的全科醫生，應該鼓勵他去找自己的全科醫生看病。你還可以建議本杰明醫生去醫生健康項目作為自愿病人接受治療[1]。你應該告訴本杰明醫生，其實就像社會中的普通人一樣，每個全科醫生也應該有自己的全科醫生[2]。醫生的醫生是值得托付和信賴的，他們會正直地和保密地管理醫生的健康問題。

4.4 如果本杰明拒絕你的建議 如果本杰明醫生拒絕接受你的建議和幫助，你可能的確是有心無力。不過，你可以向衛生執業者委員會報告。雖然向委員會報告你同事的問題是一件很困難和痛苦的事情，不過為了本杰明醫生的長期利益，為了你的全科醫學診所，你還是應該這樣做。

5 案例的進一步發展

你是這個診所的高級合伙人，所以全科診所的護士找到你，說她們再也無法忍受跟接診員海倫一起工作了。她們說，海倫跟“那個煩人的全科醫生”有私情，他們兩個年齡相差20歲。護士說海倫總是上班遲到，不按照診所經理的要求去做，而且對病人很粗魯。護士說海倫的這些行為變化大概有3個月了。護士們注意到了海倫與本杰明醫生的關系，親眼看見他們兩個在治療室里擁抱。護士認為海倫的不正常行為與她和本杰明醫生的關系有關。護士希望把海倫開除。

6 進一步的提問

作為這個診所的高級合伙人，你的做法是什么？

7 對進一步提問的解答

對接診員海倫的工作表現要按照這個工作崗位本身的要求來評價，這是涉及勞資關系或人力資源方面的問題。你診所的護士提出的指控是需要進一步調查核實的。即便是證實確有其事，在澳大利亞未經正當程序，是不能隨便解雇員工的。

這需要安排海倫與診所經理之間的一次談話，分析海倫工作績效下降的原因，并給海倫一個警示，即如果她在規定的時間內沒有改進工作績效，并無視進一步的警示的話，她將會被解雇。這些談話的內容要用文字記錄下來，并征得海倫的同意。跟你投訴的護士也應該知道這次談話的內容。

8 案例的持續發展

本杰明醫生答應去找另外一個當地的全科醫生，讓那個醫生來解決他的醫療需要。本杰明醫生說診所護士對他和海倫的做法是“低級下流的”，他對此感到很憤怒。他說自己和海倫是受到傷害的，他說那些護士實際上是出于嫉妒，因為一個接診員能跟一位醫生“好上”，護士會吃醋。本杰明醫生威脅說，如果海倫被解雇的話，他也要離開這個診所。

9 再次提問

9.1 你對本杰明醫生威脅說離開這個診所有什么擔心？

9.2 你會采取什么方法？

10 對再次提問的解答

10.1 你的擔心 你一直擔心本杰明醫生的健康和幸福。他與海倫的關系可能會對他的家庭造成不好的影響。我們已經知道，醫生的自殺率比其他專業人員高出兩倍[3]，如果再加上心理壓力、酒精濫用、潛在的抑郁等因素，本杰明醫生目前處于高危險的狀態。

你還擔心本杰明醫生的病人，以及他提供醫療服務的質量，因為他處于高度的心理壓力之中。如果本杰明醫生和海倫一起離開這個診所，那么從全科診所這個組織的角度上看也許是個好事，因為這樣可以在某種程度上減少他們給全科服務帶來的損害。不過，本杰明醫生在這家診所有很多固定的病人，這些病人與他有很長時間的醫患關系，所以如果他離開的話，病人會很失望，而且也會很好奇。

10.2 你要采取的方法 診所需要實施一個應急計劃，希望本杰明醫生以“優雅的”方式離開診所，至少不會讓病人受到太大影響。診所必須要告知病人“本杰明醫生由于個人原因，決定離開這家診所，去其他地方行醫”。診所與本杰明醫生的服務合同中可能有這樣一個條款：不允許在距離本診所5公里半徑范圍內開設診所。不過這個條款的限制性并不強，不能強制本杰明醫生必須這樣做。因此，本杰明醫生的病人需要由本診所的其他全科醫生提供服務，并需要聘用新的全科醫生。再次強調的是，要讓病人知道本杰明醫生離開診所的情況的一個比較恰當的方法是，給所有的病人家里寄診所簡報，告訴病人和家庭診所發生的變化。

你嚴重地關切本杰明醫生的心理狀態，他的心理問題會嚴重地影響他的行醫能力。因此你應該決定把情況報告給衛生執業者注冊委員會。

11 案例的最終發展

海倫的工作表現持續下滑，最終的結果是她被解雇。本杰明醫生被激怒了，他向診所提交了辭職報告，決定4個星期后離開診所。診所與本杰明醫生達成了法律和財務上的協議。他離開了他的妻子和孩子，跟海倫一起搬到了另外一個州。后來傳回診所的消息是，本杰明醫生和海倫的關系在3個月后破裂了。現在本杰明醫生在全國各地游蕩，在農村做一些臨時性的工作。他與妻子和孩子的關系仍然很疏遠。

12 本案例的結束語

與“職業倦怠”有關的抑郁和心理壓力[4]是世界各地醫生中非常普遍存在的心理健康問題。中國的醫生存在同樣的問題[5-6]。醫生的心理問題可以有各種表象，比如酒精依賴、藥物依賴、家庭和婚姻解體。由于對問題的真正原因缺乏認識，他們往往把怒氣撒在同事、伴侶，甚至是患者身上。醫生“解決”這個問題的一種方法可能是尋求建立另外一個新的關系，試圖從困境中逃脫出來(比如本杰明醫生與年輕接診員的婚外情)，但是醫生的這類做法往往效果很差，不但新的關系是短命的，而且往往會導致更大的麻煩。在本杰明醫生的故事中，這一點表現得非常明顯。

1 Warhaft N.The Victorian doctors′ health program:The first 3 years[J].Medical Journal of Australia,2004,181(7):376-379.

2 Rogers T.Barriers to the doctor as patient role.A critical construct[J].Aust Fam Physician,1998,27(11):1009-1113.

3 Carpenter L,Swerdlow A,Fear N.Mortality of doctors in different specialties:Findings from a cohort of 20 000 NHS consultants[J].Jnl of Occup and Environ Med,1997,54(6):388-395.

4 Kirwan M,Armstrong D.Investigation of burnout in a sample of British General Practitioners[J].BJGP,1995,45(394):259-260.

5 Zhou Hongwei.Mental health status of Chinese hospital doctors:A prevalence study using SCL-90 in three tertiary hospitals[J].Contemporary Medicine,2010,10(1):7-8.

6 Zhang Wenshun,Qiu Yousheng,Duan Weidong,et al.A study of mental health of community physicians in Shenzhen[J].Med Jnl of Chinese People′s Health,2010,22(13):1718-1719.