穴位按壓及經(jīng)絡(luò)拍打結(jié)合循證護(hù)理緩解奧沙利鉑神經(jīng)毒性的療效觀察

王 英，鄭 廣

奧沙利鉑是一種新型鉑類抗癌藥，具有廣譜的體外細(xì)胞毒性和體內(nèi)抗腫瘤細(xì)胞活性作用，主要用于轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌或Dukes C期結(jié)腸癌完全切除后的輔助化療，同時適用于5-FU治療失敗的結(jié)腸轉(zhuǎn)移患者。奧沙利鉑的骨髓抑制等副作用較輕，無其他化療藥物常見的心、耳、腎等毒性反應(yīng)，而且惡心、嘔吐等癥狀的發(fā)生率比順鉑少。奧沙利鉑最突出的毒性反應(yīng)是外周感覺神經(jīng)毒性[1]，主要表現(xiàn)感覺異常和感覺遲鈍，遇冷之后癥狀加重，有資料報道發(fā)生率為82%，輕者手足與面部感覺遲鈍、腱反射低下、蟻行感；重者肢體活動障礙、感覺喪失，出現(xiàn)周身乏力、麻痹性腸梗阻、肌張力下降導(dǎo)致癱瘓等。為緩解奧沙利鉑的神經(jīng)毒性反應(yīng)，我科采用穴位按壓結(jié)合循證護(hù)理方法，取得了良好的護(hù)理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與標(biāo)準(zhǔn)

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年5月在我院住院的消化系統(tǒng)腫瘤患者85例，其中胃癌40例，結(jié)腸癌及直腸癌45例。其中男49例，女36例，年齡40～75歲，平均65.3歲，所有患者均經(jīng)過外科手術(shù)治療，同時輔以奧沙利鉑化療，患者均有不同程度的感覺障礙、感覺遲鈍、腱反射低下、蟻行感、肌張力下降等癥狀。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)診斷證實的胃癌及結(jié)腸癌；(2)均使用奧沙利鉑化療；(3)卡氏評分在60分以上；(4)年齡為40～75歲；(5)患者心、肺、肝、腎、骨髓造血功能均未見異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者化療前就有外周神經(jīng)感覺障礙者；(2)正在使用長春堿類、順鉑、紫杉類等化療藥物患者；(3)糖尿病合并末梢感覺異常患者；(4)精神障礙及不能口述患者；(5)預(yù)計生存期較短，小于3個月者[2]。采用分層隨機化方法選擇40例患者作為對照組，僅采用一般護(hù)理方法；余45例患者作為觀察組，除采用循證護(hù)理方法外，同時輔以穴位按壓、經(jīng)絡(luò)拍打護(hù)理。兩組患者間年齡、性別具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組護(hù)理 化療前向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，詳細(xì)介紹奧沙利鉑容易引起的神經(jīng)毒性反應(yīng)，并囑患者如果出現(xiàn)感覺遲鈍麻木等癥狀及時和主管護(hù)士溝通，以便于得到及時有效的處理，同時注意保暖；加強飲食指導(dǎo)，禁用冷水洗漱，禁止食用冷食等，少食多餐，選擇清淡飲食；針對癌癥患者的煩躁情緒進(jìn)行心理護(hù)理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療；主管護(hù)士要增加巡視次數(shù)，縮短巡視周期，及時掌握患者病情變化。

1.2.2 觀察組護(hù)理 觀察組在上述一般護(hù)理基礎(chǔ)上，加強奧沙利鉑引起的神經(jīng)毒性反應(yīng)和靜脈炎的循證護(hù)理措施，同時輔以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)護(hù)理，進(jìn)行穴位按壓、經(jīng)絡(luò)拍打。

1.2.2.1 循證護(hù)理 針對常見的神經(jīng)毒性，進(jìn)行循證分析：一般在滴注奧沙利鉑1～3 d內(nèi)出現(xiàn)，患者多出現(xiàn)顏面、四肢等酸麻感，感覺異常，遇冷后情況加重；急性神經(jīng)反應(yīng)患者，可由寒冷刺激誘發(fā)，表現(xiàn)為支氣管痙攣癥狀，甚至出現(xiàn)呼吸困難[3]。護(hù)理措施：加強患者保暖，防止出現(xiàn)因冷刺激引起的喉頭痙攣，保持室溫在22 ℃以上；化療一周內(nèi)，注意禁食一切生冷食物，絕對禁止使用及食用冷水、冷食；冬季避免室外活動，并且減少佩戴金屬飾品，預(yù)防肢體麻木；告知患者，肢體麻木癥狀可逆[4]，可在治療數(shù)月內(nèi)減輕或消失。

化療患者容易出現(xiàn)靜脈炎，循證分析：主要與埋針部位、導(dǎo)管針的材質(zhì)、穿刺技術(shù)、固定方法、無菌操作等有關(guān)。留置針的直徑在3.0 mm以下時，對血管壁刺激機會增大；或者由于反復(fù)靜脈穿刺，引起靜脈和鄰近組織損傷，甚至壞死。護(hù)理措施：兩種化療藥物之間及給藥前后均要用0.9%氯化鈉溶液沖管，增加液體量的同時使化療藥物盡快入血，同時選用0.9%氯化鈉溶液5 ml+地塞米松5 mg+利多卡因?qū)α糁冕樳M(jìn)行封閉處理。如果化療藥物外漏，及時用硫酸鎂冰敷。

1.2.2.2 中醫(yī)經(jīng)絡(luò)護(hù)理 中醫(yī)經(jīng)絡(luò)護(hù)理根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，按照中醫(yī)經(jīng)絡(luò)和腧穴的功效，采用拍打、按壓等手段，達(dá)到舒經(jīng)理絡(luò)、交通陰陽的目的。根據(jù)奧沙利鉑出現(xiàn)的神經(jīng)毒性，可以拍打肝、腎、脾、膽等經(jīng)絡(luò)，通過拍打經(jīng)絡(luò)、按壓足部穴位能夠有效緩解患者的大便不暢，肢端麻木，感覺遲鈍、腱反射低下、蟻行感、周身乏力等癥狀。

護(hù)理操作：主管護(hù)士演示，患者及家屬學(xué)習(xí)操作，首先按壓足上的三陰交和太沖、公孫、涌泉穴位，要求取穴準(zhǔn)確，手法得當(dāng)，每個穴位點按2 min；按壓強度：年老體弱者手法可稍輕，身強力壯者可稍重，以患者局部感覺酸、麻、脹為最佳效果，穴位按壓后，患者感到全身舒適。然后根據(jù)各經(jīng)絡(luò)走形，拍打大腿內(nèi)側(cè)腎經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)以及大腿外側(cè)的膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)，要求主管護(hù)士經(jīng)過中醫(yī)科相關(guān)培訓(xùn)后再進(jìn)行操作，在施治過程中注意觀察患者的情況變化。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)毒性分級標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用L-OHP Levi專用感覺神經(jīng)毒性標(biāo)準(zhǔn)[5]來進(jìn)行評定，0級為無不良反應(yīng)；1級為感覺異常或遇冷感覺遲鈍，癥狀在7 d內(nèi)可完全消退；2級為感覺異常癥狀14 d內(nèi)消退；3級為癥狀不能完全消退；如果同時伴有功能障礙為4級。疼痛評價標(biāo)準(zhǔn)：VRS法[6]評定，采用0～10級疼痛評價，無疼痛為0級；1～4級雖有痛感但可忍受，能正常生活，屬于輕度疼痛；5～6級患者疼痛明顯，影響睡眠，屬于中度疼痛；7～10級疼痛劇烈，患者多不能入睡，或者伴有被動體位以及自主神經(jīng)功能紊亂等表現(xiàn)，屬于重度疼痛。

2 結(jié)果

兩組患者的外周感覺神經(jīng)毒性分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=2.531,P=0.003，見表2)。兩組患者肢體疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=1.769,P=0.001，見表3)。兩組患者其他外周感覺神經(jīng)毒性情況比較，肢體麻木、蟻行感、肢體活動障礙、感覺喪失的發(fā)生率間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。對照組出現(xiàn)靜脈炎10例，觀察組2例，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.380，P=0.011)。

表2 兩組患者外周感覺神經(jīng)毒性分級比較

Table2 Comparison of peripheral sensory neurotoxicity result between two groups

組別例數(shù)神經(jīng)毒性分級0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ對照組40 8 10778觀察組451812861

表4 兩組患者其他外周感覺神經(jīng)毒性情況比較〔n(%)〕

表3 兩組患者肢體疼痛比較

3 討論

外周感覺神經(jīng)毒性反應(yīng)是奧沙利鉑常見的副作用，作用機制是奧沙利鉑與神經(jīng)元細(xì)胞膜上的離子通道相互作用而出現(xiàn)[7]，分為急性神經(jīng)毒性和慢性神經(jīng)毒性，其中急性神經(jīng)毒性多由寒冷刺激引起，慢性神經(jīng)毒性多由于奧沙利鉑累積劑量有關(guān)。目前奧沙利鉑的神經(jīng)毒性作用機制還未明確，它的神經(jīng)毒性還沒有有效的預(yù)防措施和治療方法，因此合理的護(hù)理措施是有效地防治奧沙利鉑神經(jīng)毒性的重要舉措。我科主要采用循證護(hù)理同時結(jié)合中醫(yī)穴位按壓和經(jīng)絡(luò)拍打護(hù)理，通過本研究可以看出，兩組患者的外周感覺神經(jīng)毒性、肢體疼痛方面有差異，同時在肢體麻木、蟻行感、肢體活動障礙、感覺喪失方面亦有差異，兩組患者靜脈炎的發(fā)生率相比有差異。

循證護(hù)理是指從事護(hù)理工作人員在針對某種患者進(jìn)行護(hù)理活動過程中，所采取的審慎地、明確地應(yīng)用最佳科學(xué)依據(jù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)與護(hù)理經(jīng)驗，在特定領(lǐng)域進(jìn)行符合患者需求的護(hù)理決策過程[8]。本研究通過對患者的神經(jīng)毒性與靜脈炎方面進(jìn)行循證分析，通過查閱文獻(xiàn)資料，找出護(hù)理依據(jù)，采取行之有效的護(hù)理干預(yù)。在保暖方面，相對于常規(guī)護(hù)理方法，更加注重科學(xué)規(guī)范；在靜脈炎方面，選擇8 mm的留置針置予血流量豐富并且彈性好的靜脈血管，進(jìn)針角度15～30度，金針少許后退針芯2～3 mm，送入全部導(dǎo)管，透明敷貼后請護(hù)理經(jīng)驗豐富的護(hù)士進(jìn)行評估，總留置時間不超過4 d，減少靜脈炎的發(fā)生率。

中醫(yī)理論上，經(jīng)絡(luò)是運行氣血、聯(lián)系臟腑和體表及全身各部的通道，是人體功能的調(diào)控系統(tǒng)，經(jīng)絡(luò)與疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)變有著密切的關(guān)系。經(jīng)絡(luò)不僅是外邪由表入里的傳輸途徑，而且也是內(nèi)臟之間、內(nèi)臟與體表組織間病變相互影響的途徑。穴位按壓及經(jīng)絡(luò)拍打是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，通過運用手法作用于人體穴位，局部刺激，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)動機體抗病能力[9]。中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是人體氣血循行的通道，有溝通人體上下內(nèi)外、聯(lián)系臟腑的作用；穴位是經(jīng)絡(luò)在人體表面的反應(yīng)點，穴位按壓具有良好的護(hù)理效果[10]，能夠使體內(nèi)氣血通暢，增加血液流量，再結(jié)合拍打經(jīng)絡(luò)能夠活躍氣血、解痙鎮(zhèn)痛、增進(jìn)健康，減少因氣血不暢而出現(xiàn)的外周感覺不暢、肢端麻木等癥狀。并且穴位按壓操作方法簡便[11]，無痛苦，經(jīng)濟實用[12]，易于患者及家屬掌握。

綜上所述，通過對奧沙利鉑引起的外周感覺神經(jīng)毒性癥狀進(jìn)行循證分析，進(jìn)行循證護(hù)理，結(jié)合中醫(yī)穴位按壓和經(jīng)絡(luò)拍打，能夠有效緩解奧沙利鉑引起的外周感覺神經(jīng)毒性癥狀，值得臨床普遍推廣應(yīng)用。

1 孟天霞，賈永紅，范卉，等.奧沙利鉑化療致外周神經(jīng)毒性的護(hù)理體會[J].腫瘤藥學(xué)，2012，2(4)：317-320.

2 李芳.護(hù)理干預(yù)對奧沙利鉑化療患者外周神經(jīng)毒性反應(yīng)的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29(7)：1416-1418.

3 李倩，郭偉劍，鄭磊貞.奧沙利鉑致神經(jīng)毒性反應(yīng)的護(hù)理[J].上海交通大學(xué)學(xué)報，2006，26(4)：430-433.

4 吳銀華.循證護(hù)理在奧沙利鉑化療中的應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(9)：1099-1101.

5 Levi F，Misset JL，Brienza S，et al.A chronopharmacologic paase Ⅱ clinical trial with 5-fluorouracil，folinic acid，and oxaliplatin using an ambulatory multi-channel programmable pum.High omtitumor effectivesess againse metastatic colorectal cancer[J].Cancer，1992，69(4)：893.

6 魏晶晶,王穩(wěn),吳廷廷,等.醫(yī)學(xué)生VRS分級疼痛程度的影響因素[J].江蘇醫(yī)藥,2011,37(12):1406-1408.

7 王詠梅，李華珍.護(hù)理干預(yù)防治奧沙利鉑神經(jīng)毒性的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13(5)：111-112.

8 胡雁.正確認(rèn)識循證護(hù)理推動護(hù)理實踐發(fā)展[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(9)：714-717.

9 姚秋麗，鄭萍，鄔繼紅.穴位按摩對早期中風(fēng)偏癱患者抑郁狀態(tài)的影響[J].中華護(hù)理雜志，2011，46(12)：1197-1199.

10 鄭亞萍，傅圓圓，徐晶.穴位按壓緩解胃腸道腫瘤化療患者惡心嘔吐的效果觀察[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(2)：118-119.

11 沈慧平，羅靜.穴位按壓治療慢性腎功能衰竭并發(fā)惡心嘔吐療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志，2012，12(7)：1552.

12 彭秀晴，董素婷，王書霞，等.無創(chuàng)穴位刺激防治術(shù)后惡心嘔吐的臨床觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(13)：1472-1473.