慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者無創正壓通氣治療依從性分析

姚桂飛，梁國安

無創正壓通氣(NPPV)作為一種短時或間歇的輔助通氣方法擴展了機械通氣的應用領域，自1989年Meduri等[1]報道NPPV用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)治療以來，NPPV 對 COPD 急性加重期的治療已有了非常多的成功經驗。患者依從性對NPPV治療成功有著重要的意義，臨床工作中有較多的患者因依從性差而最終治療失敗，探討影響COPD急性加重期患者對NPPV治療依從性的因素對提高治療效果有積極的作用，本研究擬對依從性差的患者進行調查分析，尋找提高患者依從性的關鍵因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者來源于2009年7月—2012年1月本院呼吸內科住院部的COPD急性加重期患者，經NPPV治療但依從性較差(每天NPPV治療短于4 h，小于3 d)。所有患者均符合中華醫學會呼吸分會制定的COPD防治指南(2007年修訂版)[2]，符合《無創正壓通氣臨床應用專家共識》[3]，經過病史、體檢或X線檢查及肺功能等檢查均無機械通氣禁忌證。

1.2 調查方法 設計調查表，主要由以下四部分組成：(1)一般資料調查：主要記錄患者一般資料，包括年齡、性別、文化程度、病史、對疾病的了解程度等相關資料。(2)治療情況：詳細記錄患者病情進展及NPPV通氣情況，包括患者NPPV治療次數、治療時間、治療依從性、抵觸原因等治療相關情況。(3)干預措施記錄：由醫務人員分析抵觸原因，并討論制定干預措施，記錄干預措施。(4)效果分析：記錄實施干預措施后的效果，包括患者對治療是否更有信心、對疾病的了解程度是否增加、患者的舒適性是否得到改進、治療依從性是否有提高、治療結果等資料，記錄最終仍拒絕治療患者的原因。

1.3 研究方法

1.3.1 NPPV方法 采用BiPAP Vision呼吸機對患者進行NPPV，采用S/T模式。由于患者從完全通氣過渡到正壓通氣需要一個過渡時間，視患者具體情況，從持續正壓通氣(CPAP)4～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)或低壓力水平(吸氣壓6～8 cm H2O，呼氣壓4 cm H2O)開始，經過2～20 min增加至合適的治療水平，整個過程根據患者的病情變化隨時調整參數。

1.3.2 依從性分析 對依從性差的患者進行詳細分析，記錄患者基本情況、接受NPPV嘗試治療的次數、NPPV的通氣模式、治療時間、治療抵觸原因、對疾病的了解程度、對NPPV的認識。

1.3.3 干預措施 由同一醫療小組人員進行NPPV治療，組建專門的工作小組對依從性差的患者進行原因詢問與分析，復習有關文獻[4-9]。采取措施以保證治療的進行，干預措施包括如下：(1)針對患者由于對治療不了解而產生的恐懼、擔憂心理，由醫護人員詳細評估患者的心理狀況，隨時了解患者治療情況，對患者的任何問題予以及時解答，鼓勵患者，增強患者對治療的信心。治療過程中醫護人員增加巡視次數，詢問患者感受。(2)爭取家屬的合作：對患者家屬進行詳細的指導，闡明患者治療相關進展。(3)參考相關文獻，制定健康教育策略。醫護人員均接受專業培訓，熟悉無創呼吸操作及故障處理，熟練掌握相關知識，用盡量淺顯易懂的方式向患者闡述無創通氣治療的作用與目的、呼吸機連接與拆除的方法、治療過程中可能出現的不適感覺，指導患者以腹式呼吸為主，正確佩戴面罩，掌握合適的體位。停機期間鼓勵多飲水，指導患者加強呼吸功能鍛煉。

1.4 統計學方法 采用Epidata錄入數據，對數據進行描述性分析。

2 結果

2.1 一般資料 64 例患者入選，男57 例，女7例；年齡57～72 歲，平均年齡為(63±15)歲。文化程度：小學及以下16人，初中17人，高中20人，大學及以上11人。患者接受NPPV治療的平均時間為(6±3) h，38人在本次調查時為首次接受NPPV嘗試治療，16人為第2次接受NPPV嘗試治療，10人已接受3 次或3 次以上的NPPV嘗試治療。

2.2 患者NPPV依從性差的原因 37例患者認為NPPV治療時候行動不便；21例患者認為痰量較多、NPPV造成排痰不便；18例患者因恐懼心理而抵觸；17例患者感覺治療期間面部不適；14例患者自覺憋悶；14例患者認為治療期間睡眠較差；6例患者未做吸氣努力時呼吸機給予指令性通氣造成通氣頻率過快；5例患者因耳鳴抵觸治療；5例患者口咽干燥頻繁喝水；3例患者因腹脹抵觸治療；2例患者因腹痛抵觸治療；2例患者使用面罩造成面部破損、皮炎；1例患者因頭痛抵觸治療；1例患者因人機不協調抵觸；1例患者因停機后呼吸困難加重停止治療。

12例患者有單一的抵觸原因，26例患者有兩種抵觸原因，其余均有兩種以上的抵觸原因。

2.3 患者對疾病的認知 13例患者認為自己了解COPD的相關癥狀，了解疾病的發病過程及目前狀況；17例患者認為自己對COPD部分了解，即能大致說明COPD的相關癥狀，對自身病情有一定了解，但是無法準確說明疾病知識；有34例患者認為自己對COPD不了解，即無法將COPD和咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀發生聯系。

2.4 患者對NPPV的了解 絕大部分患者對NPPV不了解，即不了解NPPV的作用，不了解NPPV能有效緩解呼吸困難，緩解呼吸肌肉疲勞，改善動脈血氣，這部分患者共43例。13例患者表示知道NPPV，但表示對NPPV的作用了解不深。其余患者表示了解NPPV，清楚NPPV對自身疾病的作用。

2.5 干預后效果 分析患者抵觸治療的原因，醫護小組針對這些原因進行相應干預，盡可能的使患者接受治療。最終仍有8例患者拒絕治療，其余患者均完成治療。這8例患者拒絕治療的原因依次為：痰量較多、無法排痰(6例)，憋悶及面部不適等無法忍受(5例)，有腹痛、腹脹、頭疼等不適反應(3例)，呼氣困難(1例)，經濟困難放棄治療(1例)。

3 討論

2004 年世界衛生組織制定了關于 COPD 的全球防治創議(GOLD)[9]，明確提出治療 COPD 的目標是：阻止病情發展，減輕癥狀，增加運動耐量，提高健康水平，防治和治療并發癥，預防和處理急性發作，降低病死率。NPPV作為COPD急性加重期的有效治療手段已被越來越多的應用于臨床，對COPD急性加重期(指經積極內科藥物治療后，仍存在呼吸性酸中毒，pH<7.30)患者療效顯著，COPD急性加重期患者早期使用NPPV能減少氣管插管率，降低死亡率。患者的依從性受到家人支持、舒適度、自身心理因素、疾病了解程度等相關因素影響，因此本研究在相關文獻復習的基礎上，總結患者依從性差的原因，并針對這些原因進行相關干預。

3.1 舒適性分析 較多的患者認為NPPV治療時行動不便是影響依從性的主要原因，其次是痰量較多、NPPV造成排痰不便，另有較多的人感覺治療期間面部不適、自覺憋悶、認為治療期間睡眠較差。患者的配合是通氣治療成功的一個重要決定因素，第一次接受通氣治療，患者往往感到不舒服，甚至因為佩帶面罩而感覺憋氣加重，此時耐心的解釋、鼓勵和指導、鼻面罩佩帶的舒適性、正確的操作以及對通氣參數進行適當調整都會起到正面效應。指導患者采取合適的體位、正確的呼吸方法、恰當的呼吸的頻率、減少吞咽動作、減輕胃脹氣、多飲水加強氣道濕化以利于排痰均有助于提高舒適性。NPPV時呼吸機與患者之間的連接方式很多，同時需要有一定的連接技巧。NPPV最常用的是鼻罩與面罩，鼻罩一般運用于意識清楚、能密閉嘴唇的患者，有時可借助下頜帶的幫助，相對而言鼻罩較少產生憋悶感，患者易接受和配合；對于不能很好配合、口腔漏氣較多的患者，應選用面罩以保證足夠有效通氣，但面罩易導致胃腸脹氣、反流，也使排痰、進食、語言交流困難。一旦患者病情允許，應盡早改用鼻罩通氣。鼻/面罩的連接也有一定技巧，通常需對相關人員進行培訓，掌握正確的連接方法。通常情況下，在接呼吸機之前先把鼻/面罩用手固定于患者面部，接呼吸機后觀察數分鐘待患者適應后再以頭帶固定鼻/面罩，以避免連接時過大的氣流沖擊患者面部引起患者不適甚至反感。以恰當的松緊度固定鼻/面罩，過緊可能會致面部不適、壓迫感、皮膚發紅、甚至潰瘍；過松時漏氣較多，難以保證足夠有效通氣量。

3.2 患者對疾病的了解有助于治療 13例患者認為了解COPD相關知識，大部分患者表示不清楚或者只有部分了解；NPPV相關知識絕大部分患者表示不了解或完全不了解。經過醫務人員的干預與健康教育之后，只有8位患者退出治療。本研究認為，對患者進行疾病相關知識及治療方法普及教育有助于提高患者的依從性，與其他研究結果一致[10]。本次研究中，我們著重向患者講解COPD發病機理，闡明NPPV可在短時間內使PaCO2降低，減輕呼吸困難，減少呼吸做功，使呼吸肌得以休息緩解呼吸肌疲勞，穩定生命體征；長時間的應用可降低氣管插管率，縮短住院時間。結果表明干預是有效的，患者表示經過指導后對自身疾病有了更進一步的認識，對治療增強了信心，也愿意跟醫務人員進一步交流以獲取知識。

3.3 家人的幫助有助于患者增強信心和提高療效 家人對患者的支持能給予患者信心及幫助已得到較多的研究證明[11]。為了幫助改善患者依從性，我們對家屬進行了指導，鼓勵和指導家屬積極參與NPPV的連接和拆除，在患者接受治療的時候盡量讓家屬陪伴在患者身邊，給予患者積極的心理支持和語言鼓勵。告訴家屬一些不適情況出現的原因，提前告知可能出現的不適反應，囑咐家屬患者有不適及需要應及時通知醫務人員。

NPPV作為臨床上治療呼吸衰竭的重要方法，可以減少氣管插管率和由氣管插管引起的并發癥，近年來已成為呼吸科治療COPD急性加重期患者一項安全有效的方法，臨床上也日益重視NPPV的治療作用。本次研究針對患者抵觸治療原因進行了詳細的分析與針對性處理，大部分患者在實施措施后能堅持完成治療。盡管本次研究只是初步的調查分析，但結果表明加強心理支持，解除患者的緊張和恐懼心理，采取系統化健康教育以提高患者及家屬對疾病及治療的認識程度，提升舒適性，及時預防和解決治療中的問題，增加患者的安全感，可以改善患者的依從性，提高治療療效。下一步我們將收集更多的病例并進行更進一步的干預對照研究以明確如何更有效的提升患者治療依從性。

1 Meduri GU，Conoscenti CC，Menashe P，et al.Noninvasive face mask ventilation in patients with acute respiratory failure[J].Chest，1989，95(4):865-870.

2 中華醫學會呼吸分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30(1):8-9.

3 中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監護學組，中華結核和呼吸雜志編輯委員會.無創正壓通氣臨床應用專家共識[J].中華結核和呼吸雜志，2009，32(2):86.

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8 McCurdy B.Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD):An evidence-based analysis[J].Ont Health Technol Assess Ser，2012，12(8):1-102.

9 The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)[EB/OL].http://www.goldcopd.org/.

10 溫愛惠，張小娟，程涵蓉.健康教育對慢性阻塞性肺疾病患者生活質量的影響[J].全科護理，2010，3(28):2624-2625.

11 黃榮道，楊杰，楊聲灼.慢性阻塞性肺疾病患者長期家庭氧療療效分析[J].中國實用醫藥，2009，4(1):210-211.