以精神異常為首發癥狀的布氏桿菌病兩例臨床分析

姜彩霞，劉 杰，張東威

布氏桿菌病(brucellosis)又稱波浪熱，是由布氏桿菌引起的急慢性傳染病，屬自然疫源性人畜共患疾病，以長期發熱、多汗、關節疼痛、肝脾及淋巴結腫大為特征[1]。因布氏桿菌侵犯神經系統的病例較少見，尤其是以精神行為異常為首發癥狀，本文總結我科近兩年收治的以精神行為異常為首發癥狀的2例布氏桿菌病病例資料，現報道如下。

1 病例簡介

例1：男，48歲，農民，因“發熱，頭痛，精神異常6 d”于2012年 3月26日入院。入院前6 d無誘因出現發熱，體溫39 ℃，頭痛、咽痛、全身不適，在當地診斷“上感”給予口服藥物治療，自覺頭痛好轉，次日晨醒后出現精神癥狀，表現為躁動、喊叫、胡言亂語、幻聽幻視，于市精神衛生中心住院治療，病情無好轉，來我院。門診以“精神障礙待查，腦炎？”收入院。查體：體溫37.4 ℃，脈搏76 次/min，呼吸18次/ min，血壓 130/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa )，躁動，不配合查體，話語多，問話不能正確回答。咽部輕度充血，扁桃體未見腫大，心肺腹未見異常。腦神經未見異常，四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常對稱，雙側錐體束征陰性，頸強陰性，雙側克氏征(+)。外周血白細胞6.55×109/L，中性粒細胞分數0.72，紅細胞沉降率46 mm/h，血生化、類風濕因子、尿常規均正常。顱腦MRI、MRV未見異常。肺CT 未見異常。腦脊液：無色透明，壓力120 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)，細胞總數16×106/L，蛋白0.35 g/L，糖3.7 mmol/L，氯化物118 mmol/L，腦脊液墨汁染色、抗酸染色及囊蟲實驗均陰性，腦電圖未見異常。考慮病毒性腦炎可能性大，給予阿昔洛韋1.5 g/d，每8 h一次靜脈滴注，治療5 d后病情無好轉，體溫38.2～38.5 ℃，頭痛，精神癥狀無明顯緩解，給予鎮靜藥效果不佳，睡眠差。追問接觸史，患者家里飼養綿羊，同村村民有診為“布氏桿菌病”患者。采血送本市地方病防治站檢驗，回報布氏桿菌血清凝集試驗陽性，抗體效價滴度>1∶400，請感染科會診，診斷布氏桿菌病，轉傳染病醫院治療，給予利福平、多西環素、鏈霉素聯合治療7 d后，體溫降至正常，精神癥狀逐漸消失，持續治療6周，病情痊愈無復發。

例2：男，64歲，農民，因“精神行為異常，發熱，頭痛、嘔吐4 d，加重8 h”于2011年 6月 23日入院。入院前4 d無誘因出現精神癥狀，行為異常，發熱，體溫39.6 ℃，頭痛，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，腹瀉，無膿血便，當地村醫按“胃腸炎”給予治療，病情無明顯好轉，8 h前活動中突然出現意識模糊，流涎，話語遲滯，自服“速效救心丸”2粒，癥狀無緩解而來我院，發病以來飲食欠佳，困倦。查體：體溫37.9 ℃，脈搏72 次/min，呼吸18 次/min，血壓120/75 mm Hg，嗜睡，定向力、記憶力差，答非所問，語言尚清晰，咽部輕度充血，扁桃體未見腫大，心肺腹未見異常。腦神經未見異常，四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常對稱，雙側錐體束征陰性，頸強(+)，雙側克氏征(+)。實驗室檢查：外周血白細胞8.43×109/L，中性粒細胞分數0.79，紅細胞沉降率34 mm/h，血生化、類風濕因子、抗O、C反應蛋白、免疫球蛋白系列、尿常規均正常。顱腦CT：左側基底節及側腦室旁梗死。肺CT、腹部CT未見異常，腦脊液：無色透明，壓力90 mm H2O，細胞總數24×106/L，蛋白0.47 g/L，糖4.7 mmol/L，氯化物115 mmol/L，腦脊液墨汁染色、抗酸染色及囊蟲實驗陰性。給予更昔洛韋1.0 g/d，治療5 d，病情無好轉，仍有精神癥狀，陣發性高熱，以夜間為主，最高體溫39.5 ℃。追問接觸史，患者家里飼養綿羊。采血送本市地方病防治站，兩次檢查布氏桿菌血清凝集試驗結果均為陽性，抗體效價滴度>1∶300，診斷布氏桿菌病，轉傳染病醫院治療，給四環素、鏈霉素聯合治療6周，體溫逐漸恢復正常，精神癥狀消失，患者病情痊愈無復發。

2 討論

布氏桿菌病是人畜共患的急、慢性傳染病。牛、羊和豬是主要傳染源，人因接觸病畜或食用受染牛奶或奶制品而感染。布氏桿菌可侵犯全身各系統，臨床出現淋巴結與肝脾腫大、骨關節炎、肺炎、心內膜炎、睪丸炎、貧血、白細胞減少、血小板減少性紫癜等。布氏桿菌較少累及神經系統，其神經系統并發癥1.7%～10.0%，病死率0～7%[2]。布氏桿菌通過直接細菌感染以及內毒素引發的炎癥免疫反應導致神經系統損傷。神經型布氏桿菌病臨床表現復雜，最常見是腦膜炎、腦膜腦炎或腦脊髓膜炎，其典型神經系統癥狀是頭痛，伴或不伴腦膜刺激征，在疾病發生早期即可出現；其他常見神經系統損傷包括周圍神經病、多發神經根神經炎、脊髓炎等[3]。神經型布氏桿菌病還會出現：面神經癱瘓、乳頭水腫、球后視神經炎、聽力減退等腦神經損傷表現[4-5]以及短暫性腦缺血發作[6]、腦梗死[5]、蛛網膜下腔出血[4]等顱內血管并發癥表現。

布氏桿菌引起中樞神經系統損傷，神經影像學檢查通常無陽性發現[7]。國內逯英等[7]報道的1例以雙下肢截癱為主要表現的布氏桿菌病患者胸段脊髓MRI未異常。Karasa等[8]報道了1例39歲男性伴有截癱的布氏桿菌病患者，頭顱及頸胸段脊髓MRI也未見異常，但該患者查體時在胸12節段有明確的感覺障礙平面。我院2病例均以精神行為異常為首發癥狀，顱腦CT及MRI檢查并未發現額顳葉明顯影像學異常，考慮臨床癥狀與病變累及額顳葉有關。

本資料是以精神行為異常為首發癥狀的布氏桿菌病2例，主要特點：(1)以精神行為異常、發熱、頭痛為主要臨床表現；(2)神經系統體征主要為腦膜刺激征；(3)顱腦CT或MRI未見責任病灶；腰穿壓力不高，腦脊液改變輕度異常，類似于病毒性腦膜炎；(4)均有羊接觸史；(5)布氏桿菌血清凝集試驗結果陽性，抗體效價1：160以上；(6)按布氏桿菌病系統治療后痊愈；(7)排除其他相關疾病。

綜上所述，當患者以精神行為異常、發熱、頭痛為主要臨床表現就診時，查體及腰穿提示顱內感染，臨床診斷為病因不明的腦炎或腦膜腦炎，需詳細詢問其有無牛羊接觸史和牛羊制品食用史，并進行必要的血清學檢查(血清凝集試驗)和病原學檢查(腦脊液培養)，以排查布氏桿菌病。該病如能早期診斷，給予及時有效的治療，多預后良好。

1 楊紹基，任紅.傳染病學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2011：179-182.

2 Akdeniz H，Irmak H，Anlar O，et al.Central nervous system brucellosis：Presentation，diagnosis and treatment[J].J Infect，1998，36(3):297.

3 CONG Lin，LIU Peng，PAN Yu.Clinical features of neurobrucellosis[J].J Clin Neurol，2012，25(1)：43-44.

4 Karakurum GB，Yerdelen D，Karatas M，et al.Abducens nerve palsy and optic neuritis as initial manifestation in brucellosis[J].Scand J Infect Dis，2006，38 (8):721-725.

5 許莉，牛松濤.神經系統布氏桿菌病研究現狀[J].中華神經科雜志，2009，42(10):706.

6 Binōl A，Togay-Isikay C.Neurobrucellosis as an exceptional cause Of transient ischemic attacks[J].Eur J Neurol，2006，13(5):544-548.

7 逯英，劉之榮，趙鋼.以雙下肢截癱為主要表現的布氏桿菌病1例[J].中國神經精神疾病雜志，2011，37(1)：58-59.

8 Karasa S，Demiroqlu YZ，karasa M，et al.Acquired progressive spastic paraparesis Due to neurobrucellosis：A case report[J].Acta Neurol Belq，2007，107(4)：118-121.