以消化系統癥狀為主的系統性紅斑狼瘡一例誤診五年分析

邱宇珍，龍 輝

系統性紅斑狼瘡是(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種多因素參與的系統性自身免疫病。多以皮膚、黏膜、腎臟、造血系統等損害最為多見，以胃腸道表現為首發癥狀的患者易被誤診。部分病例早期病程可呈自然緩解、復發的交替過程，極易造成治療有效的假象。現回顧性分析1例誤診為結核性腹膜炎5年余患者的診治經過，借以提高臨床醫師對本病的認識。

1 病例簡介

患者，女，45歲。因“反復上腹不適、嘔吐、腹瀉5年余，再發3 d”入院。患者2005年5月因自覺飲食不當后出現腹脹痛，腹瀉黃色稀水便，10余次/d，感惡心，嘔吐胃內容物10余次/d；在門診應用抗炎治療癥狀改善。1周內因飲食不當又反復，曾在我院住院彩超提示腹腔積液少量，診斷為急性胃腸炎并反應性腹腔積液。因治療效果不佳，轉往其他醫院住院，曾查抗核抗體(ANA)1∶100顆粒型，滲出性腹腔積液，ANA陰性；應用雷米封及中藥不規律抗癆治療8個月腹腔積液消退，而診斷為結核性腹膜炎。于2007年8月再次因腹瀉、腹脹、腹腔積液，自服中藥及雷米封1個月無效而住院。入院B超示：腸管擴張，腹腔積液中少量，右側胸腔積液；CT示：輕度腸粘連，腹腔積液少量，盆腔粘連伴子宮直腸凹少許包裹積液。ANA陽性；抗可提取的核抗原(ENA)抗體陰性；腹腔積液常規示滲出液，診斷為結核性腹膜炎，應用正規4聯規律抗癆治療2周腹腔積液消退；后3聯正規抗癆1年，復查無腹腔積液而停用。患者于2010年9月11日因蛋白尿半年，上腹不適、嘔吐3 d入住腎內科。入院診斷：(1)慢性腎炎？慢性腎衰竭，氮質血癥期；(2)結核性腹膜炎？入院2 d后出現腹瀉。9月13日24 h尿蛋白定量1 056 mg，應用補液、對癥等治療，患者癥狀改善不佳，予以利福霉素、異煙肼靜脈滴注、莫西沙星片口服等治療。9月18日患者癥狀加重，相繼出現代謝性酸中毒(血氣分析：pH 7.01，HCO3-3.3 mmol/L)、低血鉀(1.9 mmol/L)，停用利福霉素、異煙肼及口服藥物，給予糾酸、補液、補鉀、調節水電解質平衡等治療，低鉀血癥及代謝性酸中毒糾正，但患者腹瀉、腹脹未緩解。9月19日血淀粉酶244 U/L、尿淀粉酶535 U/L，核周型抗中心粒細胞胞質抗體(pANCA)、胞質型抗中心粒細胞胞質抗體(cANCA)陰性，予以胃腸減壓及靜脈滴注前列地爾20 μg/d；腹部CT：(1)急性膽囊炎；(2)急性胰腺炎首先考慮；(3)腹腔積液；(4)右側胸腔積液少量；(5)雙側腎盂擴張。9月24日ANA 1∶100顆粒型，抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體陰性；ENA抗體:抗干燥綜合征抗原A(SSA)抗體陽性,余項陰性；抗心磷脂抗體陰性；類風濕因子(RF)：32.30 kiu/L；患者因腹脹、腹瀉加重，于9月26日以胰腺炎轉入消化內科，予以前列地爾及復方丹參、奧美拉唑等治療。10月5日復查腎功能、電解質、血尿淀粉酶正常，尿常規示微量蛋白尿而出院。患者于12月17日因“再發上腹不適、惡心、嘔吐3 d”再次入院消化內科。有尿頻、尿急，無尿痛及肉眼血尿，無腹痛、腹瀉、畏寒、發熱等，大便正常；自服曲美布汀、阿嗪米特無緩解。入院查體：體溫36.7℃，脈搏70次/min，呼吸16次/min，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，毛發稀疏，未見皮疹及口腔潰瘍，心肺未聞及異常，腹軟，無壓痛及包塊，肝脾肋下未及，雙腎區叩痛陰性，移動性濁音(+)，腸鳴音3次/min，四肢關節無紅腫、畸形，雙下肢無水腫，病理征陰性。入院后實驗室檢查：血液分析：白細胞(WBC)8.4×109/L，中性粒細胞(N)67.6%，淋巴細胞(L)11.0%，單核細胞(M)8.4%，嗜酸性粒細胞(E)5.7%，紅細胞(RBC) 3.26×1012/L,血小板(PLT)319×109/L，凝血全套正常；尿常規：尿蛋白陰性，WBC 0～2/HP，pH 8.0。12月19日血生化：肝功能、腎功能、電解質、淀粉酶、空腹血糖正常，總膽固醇5.8 mmol/L，三酰甘油2.3 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇3.2 mmol/L，C反應蛋白(CRP)14 mg/L，RF 90 IU/L,結核抗體陰性；腫瘤標志物正常；補體C3 0.32 g/L,補體C4 0.06 g/L；免疫球蛋白A(IgA)0.04 g/L,免疫球蛋白G(IgG)15.16 g/L,免疫球蛋白M(IgM)0.49 g/L；ANA 1∶320顆粒型+核點型，ENA抗體全套示：SSA抗體(+++),抗干燥綜合征抗原B(SSB)抗體(+),dsDNA(+)；抗核糖體P抗體陽性；間接免疫熒光檢測(IIF)法：pANCA(+),抗中性粒細胞蛋白酶3抗體(PR3-ANCA)(-),抗中性粒細胞髓過氧化物抗體(MPO -ANCA)(-)；腹腔積液常規：pH 6.8,輕微渾濁，腹腔積液比重1.010，蛋白定量 24.1 g/L，RBC 0.9×109/L,WBC 300×106/L,M 33%，顏色淡黃，李凡他試驗陰性。腹腔積液生化檢查、培養、找抗酸桿菌、細胞學、DNA定量細胞學均無異常。胃鏡：(1)充血性胃炎(Ⅱ級)，(2)慢性食管炎；病理檢查：胃竇黏膜呈慢性炎癥改變。骨髓常規：有核細胞增生活躍，粒細胞：RBC=2.81∶1；粒細胞系統增生，占0.605。中幼粒細胞、晚幼粒細胞比例增高，粒細胞質中見有輕度中毒顆粒。意見：輕度感染性骨髓象。胸片及腹部平片：未見異常；腹部彩超示：肝膽胰脾無異常，雙腎輕度積水，右輸尿管上段擴張，腹腔積液；心電圖示：部分T 波改變；入院后予以奧美拉唑、吉法酯、多潘立酮、胰酶腸溶片等治療，患者惡心、嘔吐癥狀改善不明顯，并出現黃色糊狀大便2～3次/d，血象進行性升高，12月24日血液分析：WBC 12.4×109/L，N 80.2%,L 11.0%,M 8.8%，RBC 3.66×1012/L，PLT 306×109/L，尿常規異常：蛋白(+++)，隱血(+++)，WBC 2～4/HP,RBC 3～5/HP；中段尿培養陰性。于12月25日加用抗感染治療，12月29日嘔吐加重應用胃腸減壓3 d；抗感染治療患者癥狀改善不明顯，2011年1月11日抽腹腔積液1 500 ml，淡黃色清亮；于1月12日全院會診，依據：育齡期女性，發病以消化系統癥狀為主，相繼出現腹腔積液、腸梗阻、心包積液、胸腔積液，似乎抗癆治療有效，正規抗癆后病情呈間斷反復，并相繼出現泌尿系統損害、蛋白尿，目前抗感染治療效果不佳，腹腔積液常規示：滲出液，細胞學檢查無異常，自身抗體低滴度到多抗體陽性，ANA 1∶320顆粒型+核點型，ENA抗體全套示：SSA抗體(+++),SSB抗體(+),dsDNA抗體(+)；IIF法：pANCA(+),PR3-ANCA(-),MPO -ANCA(-)；會診診斷：SLE并腸系膜血管炎、假性腸梗阻、不全輸尿管梗阻、狼瘡腎炎。1月13日在控制感染基礎上加用甲潑尼龍40 mg/d，于1月16日始加用環磷酰胺800 mg靜脈滴注治療一次；患者消化道癥狀明顯緩解，尿常規WBC、RBC消失，腹腔積液逐漸減少，停用抗感染治療。1月26日改用強的松30 mg口服，后環磷酰胺400 mg靜脈滴注，2次/月。1月29日尿蛋白(+++)、隱血(+)、WBC未見、RBC 2～4/HP。4月雙腎彩超輸尿管擴張及腎盂積水消失；8月尿蛋白定性轉陰。

2 討論

SLE是以多系統損害為特點的自身免性疾病，多以皮膚、黏膜、腎臟、造血系統等損害最為多見，以胃腸道表現為首發癥狀的患者易被誤診。北京協和醫院徐東等[1]報道的30.8%的患者以消化系統表現為首發或主要臨床表現。以胃腸道癥狀首發的SLE臨床表現多不具有特異性，張煊等[2]曾報道誤診率可達88.6%，最易被誤診為感染性疾病。該患者最初發病診斷為急性胃腸炎，相繼又診斷為結核性腹膜炎長達5年，與患者首發胃腸道癥狀及腹腔積液、單側胸腔積液、腹部CT曾提示腸粘連、腹腔積液為滲出液、抗結核治療似乎有效有一定的關系。由于肺外結核、特別是結核性腹膜炎的實驗室檢查特異性不高，且結核亦可有腎臟損害、關節受累、心包及胸腔積液等，特別是自身抗體檢查陰性者，極容易誤診。普通SLE患者約8%～10%可出現腹腔積液，為滲出液，多見于漿膜炎[3]。該患者每次發病都出現腹腔及胸腔積液，腹腔積液常規提示滲出液與相關報道一致。

SLE可引起食管至直腸任一段消化道病變，從胃腸炎綜合征到類似急腹癥樣的嚴重腹痛，可伴有腸梗阻和(或)腹膜炎等，空腸與回腸是狼瘡性胃腸血管炎最好發部位[4]。SLE所致的消化系統損害的發病機制主要與其本身所致的血管炎、平滑肌變性、腸壁膠原沉積或局部神經受損導致胃腸自主神經調節功能喪失有關。該患者多次首發表現的惡心、嘔吐、腹瀉最終導致嚴重的低鉀血癥及代謝性酸中毒，考慮為狼瘡導致的腸系膜血管炎。平滑肌病變主要累及空腔臟器，如胃腸道、膀胱、輸尿管等，使其蠕動能力減弱，腔道擴張，導致假性腸梗阻(IPO)、腎盂輸尿管積水[5]。IPO也常伴發膀胱攣縮、膀胱壁增厚及膀胱容量縮小、膀胱輸尿管反流、輸尿管腎盂積水[6-7]。而膀胱逼尿肌攣縮是由于輸尿管膀胱連接處纖維化所致，是最終出現輸尿管腎盂積水的一個重要原因[3]。該患者第一次發病即有右腎盂少量積液、輸尿管上段輕度擴張，后發展到雙側腎盂擴張，但早期泌尿系統癥狀不明顯，最終出現尿頻、尿急、尿常規異常、尿培養陰性，抗炎治療效果不佳，應用糖皮質激素及環磷酰胺后癥狀改善，實驗室檢查尿常規WBC、RBC消失，與張學斌等[7]報道的預后一致。由于對該病損害認識不足未能行膀胱彩超及泌尿系統造影檢查，對膀胱的影響無影像學依據。彩超及CT發現膽囊壁增厚、毛糙，提示膽囊炎癥，亦可能與血管炎及平滑肌受累有關[8]。

本例患者起病以消化系統癥狀為主，嘔吐、腹瀉、腹腔積液，腹痛癥狀輕，多次查抗ENA抗體陰性，ANA低滴度陽性或陰性，早期發病無皮疹、口腔潰瘍、關節炎、血液及腎損害，可能是誤診的主要原因；后期即使出現腎損害，因自身抗體陰性又診斷為慢性腎炎。而腎臟損害出現晚，病程呈自然緩解、復發的交替過程，造成了抗癆治療有效的假象，而誤診為急性胃腸炎、結核性腹膜炎，誤診時間長達5年余。目前SLE的治療還是以糖皮質激素和免疫抑制劑為主，糖皮質激素為最基本的治療[9]，該患者應用環磷酰胺及甲強龍治療后病情迅速緩解，環磷酰胺應用8個月已停用，目前口服強的松10 mg/d，羥氯喹0.2 g/d，隨訪1年，復查24 h尿蛋白定量120 mg，胸、腹腔積液及排尿不適等癥狀完全消失，大小便正常。

總之，對于以消化系統癥狀為主、自身抗體陰性、多系統受累，同時伴有漿膜腔積液的患者，需反復或者不同實驗室復查SLE相關自身抗體，避免誤診。

1 徐東，張奉春.系統性紅斑狼瘡累及消化系統的臨床分析[J].中華臨床免疫和變態反應雜志，2007,1(9)：58-62.

2 張煊，曾學軍，董怡.系統性紅斑狼瘡胃腸道表現44例誤診分析[J].中國實用內科雜志，1999，19(12)：758-759.

3 靳淑玲，楊永昌，王北寧.抗核小體抗體檢測與系統性紅斑狼瘡的臨床意義[J].河北醫藥，2010,32(17)：2599.

4 Lian TY,Edwards CJ，Clam SP，et al.Reversible acute gastrointestinal syndrome associated with active systemic lupus erythematosus in patients admitted to hospital[J].Lupus，2003，12(8)：612-616.

5 Park FD，Lee JK，Madduri GD，et al.Generalized megaviscera of lupus,refractory intestinal pseudo- obstruction，ureterohydronephrosis and megacholedochus[J].World J Gastroenterol，2009，15(28)：3555-3559.

6 Dancey P，Constantin E，Duffy CM，et al.Lupus cystitis in association with severe gastrointestinal manifestations in an adolescent[J].J Rheumatol，2005，32(1)：178-180.

7 張學斌，李漢忠.系統性紅斑狼瘡致腎盂輸尿管積水臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志，2010,25(6)：429-432.

8 Zissin R，0sadchy A，Shapiro-Feinberg M，et al.CT of a thick-ened-wall gall bladder[J].Br J Radiol，2003，76(902)：137-143.

9 魏國強，夏濤.系統性紅斑狼瘡合并腹痛外科治療二例分析[J].中國全科醫學，2012,15(2)：708-709.