借鑒英國醫療服務體系破解我國實施雙向轉診制度難題

劉曉溪，陳玉文，畢開順

1993年世界醫學教育高峰會議提出：一個效率高、成本效益好的衛生體系應由全科醫生對患者進行篩選，在社區用最少的資源解決大多數患者的健康問題，只把很少一部分患者轉診給?？漆t生[1]。發展和完善雙向轉診制度已經成為改變我國現有醫療體制，促進患者合理利用衛生資源，真正解決居民“看病難、看病貴”現實問題的必然選擇。但現實中，阻礙我國雙向轉診制度順暢實施的因素還有很多。英國的國民醫療服務體系(national health service，NHS)成立于1948年，被世界衛生組織(WHO)稱為世界最好的醫療服務體系之一[2]，它的雙向轉診制度以較低的服務成本取得了巨大的醫療效果，已成為世界各國學習和借鑒的典范并獲得了普遍贊譽，將為破解我國雙向轉診制度實施難題提供有益借鑒。

1 雙向轉診制度的概念

轉診是醫療機構根據患者病情需要以及該醫療機構的診療能力，將本單位診療的患者轉到另一個醫療機構進行診療的一種制度。雙向轉診是根據病情和人群健康的需要而進行的上下級醫院間、?？漆t院間或綜合醫院與專科醫院間的轉院診治過程[3]，它可分為縱向轉診和橫向轉診兩種形式[4]?？v向轉診是指下級醫院對于超出本院診治范圍的患者或在本院確診、治療有困難的患者轉至上級醫院就醫，即“上轉”；反之，上級醫院對病情得到控制后相對穩定的患者轉至下級醫院進行康復或繼續治療，即“下轉”。橫向轉診是指綜合醫院將患者轉至同級?？漆t院治療；?？漆t院也可將出現其他癥狀的患者轉至同級綜合醫院處理。本文主要研究社區衛生服務中心與大中型醫院之間縱向轉診的雙向轉診制度。

英國國民衛生服務體系中有守門人制度(gatekeeper)，患者就醫必須先到社區診所就診，由全科醫生(general practitioner，GP)進行“首診”(first diagnosis)，如果有需要轉移到上一級地區醫院就診，則是“轉診”(referral)。

2 雙向轉診制度對我國發展醫療衛生事業的作用

雙向轉診制度的最根本作用是改善人民群眾“看病難、看病貴”的問題。一直以來人民群眾所反映的“看病難”，難在去大醫院門診看病，掛號與候診時間長，甚至掛不上號、看不上病，而與之不相稱的卻是短暫的問診與看診，這大大降低了醫療服務的質量；需要在大醫院住院治療的患者在大醫院往往“一床難求”，因為許多重癥患者正是因為大醫院有限的資源被占用而需要排號等待，有的甚至延誤病情，錯過了最佳救治時間，許多有助于提高醫療質量的措施也因為超負荷的業務量而無法實施。大醫院七成以上的患者是“常、普、多”患者[5]，使用高精類的儀器設備治療常見病、慢性病實際上是“大馬拉小車”但卻價格不菲，這種“看病貴”直接導致了醫療費用的上漲。

雙向轉診制度的實施將明確各級醫療服務機構的職責和功能，有助于充分發揮各級醫療機構的功能和作用，科學統籌不同級別醫療機構的人力和物力資源，促進衛生資源的合理配置，引導分配患者流向，使各級醫療機構承擔適當的醫療服務任務，接診量相對穩定，降低醫療費用和患者負擔，避免了因就醫無序導致的衛生資源的極大浪費和衛生費用的過快增長[6]。

3 我國醫療服務體系中雙向轉診制度的發展及難題

我國社區衛生服務的雛形可以追溯到20 世紀60 年代，在城市醫療衛生服務體系中，曾設置城市三級網絡和上、下級轉診的機制。1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中首次提出“改革城市衛生服務體系，積極發展社區衛生服務，建立雙向轉診制度”的重要決策。1999年《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》指明“健全社區衛生服務體系要依托現有基層衛生機構，形成以社區衛生服務中心(站)為主體，其他醫療衛生機構為補充，與上級醫療機構實行雙向轉診”。2011年《衛生部工作要點》提出“完善有序規范就醫的引導政策，逐步實施首診在社區，建立城市社區衛生服務機構與大醫院雙向轉診制度”。我國的基礎醫療服務和全科醫生制度尚處在發展階段，影響和制約雙向轉診制度順利實施的問題有很多，歸根到底有三大難題。

3.1 第一大難題：患者的就醫選擇——首選大醫院，對社區衛生服務中心的診療能力存在質疑 我國大多數居民即便是感冒發熱這類常見病，也直奔大中型醫院的就醫行為較為普遍，究其根本是對社區衛生服務中心的就醫環境以及醫師診療能力缺乏信任感。這種質疑一方面是患者對社區衛生服務中心的刻板印象和既定意識造成的，但更重要的是，社區衛生服務中心的人力和物力資源與大中型醫院相比較的確落后很多。社區衛生服務機構的各種醫療診治儀器、檢查器材陳舊，就醫環境較差；社區衛生服務中心醫務人員的待遇遠遠低于二、三級醫療機構，個人晉升發展受限，難以吸引高層次醫務人才，也難以留住高質量的醫師護士。我國的全科醫生教育和培養尚處于起步階段，目前的社區醫生絕大多數不是真正意義上的全科醫生,并未開展以個人為中心、家庭為單位、社區為范圍的連續性全科醫療服務，社區衛生服務中心的醫生整體業務水平參差不齊，很多是由基層衛生人員轉崗而來，缺乏社區衛生服務需要的基本素質和綜合素質，尚不能滿足綜合醫療保健服務的工作需要。

3.2 第二大難題：醫院的轉診抉擇——各級醫院受經濟利益驅動，不愿主動轉出病患 當前，我國社區衛生服務機構和大中型醫院是兩組相對獨立的經濟利益體，也是面對市場風險的獨立法人機構，有各自的利益目標，存在著利益競爭關系，很多醫護人員的工資待遇都直接與醫院效益相掛鉤，醫療機構為了各自的利益而不愿意轉診，從管理上改變醫療服務提供者的趨利觀念是很不容易的。所以，阻礙雙向轉診的根本原因是醫療機構的經濟利益驅動[7]。社區衛生服務機構不愿意主動轉出患者，但是在患者病情復雜或嚴重時，盡管不愿意放棄診療收入，但限于自身技術水平不足，不得不把無法診治的患者轉到相應的綜合醫院或者?？漆t院。而大中型醫院由于技術水平高，在沒有法律法規或第三方強制力的約束下，往往不愿意將已度過急性期、病情穩定、可以轉回社區治療和康復的患者轉到社區衛生服務中心。大醫院與社區衛生服務機構之間的雙向轉診缺乏強有力的內在動力，也無外在的激勵和約束機制，這樣就造成以向上轉診為主、向下轉診難的轉診現狀，下轉也成為雙向轉診制度實施的重點和難點。

3.3 第三大難題：政府的職責——投入不夠、相關配套政策尚不完善 一是目前許多社區衛生服務中心還尚未被勞動與社會保障部門納入定點范圍，一些符合規定的常見病和多發病等社區衛生服務項目仍未納入到醫療保險的補償范圍，不能報銷的自費患者往往也選擇大醫院。二是目前的醫保政策沒有在報銷額度上與大醫院拉開明顯差距，物價部門在掛號收費上也沒有將兩者有效的區分開，不能體現出社區衛生服務節省醫療費用、降低醫療負擔的優勢。在社區和綜合醫院診治醫療費用自付比例相同或者相差不多的情況下，患者更趨向于在綜合醫院接受治療。三是社會勞動保障部門和人事部門沒有對去社區衛生醫療機構工作的醫師給予相應的待遇上和晉升上的激勵政策。四是政府在建設社區衛生服務中心的支撐上投入不夠，體現在對醫護人員待遇的補貼、對醫療機構基礎建設的資金支持等方面。

4 英國醫療服務體系中雙向轉診制度得以順暢實施的要點

4.1 英國的社區診所與綜合醫院不存在利益競爭 英國的基礎醫療服務機構連同二、三級醫療機構的醫護人員的薪酬都是由英國國民醫療服務體系進行支付。在2004年之前，英國國民醫療服務體系對全科醫生的收入支付方式是“按人頭付費”，通常采取簽訂合同的方式，要求全科醫生提供合同要求的初級保健、?？崎T診服務等，并按注冊的人口數量支付酬金[8]。而自2004年4月1日起實施的全科醫療服務(general medical service，GMS)新服務合約，引入了新的“按績效付費”(pay-for-performance，P4P)薪酬體系，打破了僅“按人計酬”的制度，按人數付費仍然占醫生收入的60%以上，全科醫生根據取得的質量與結果框架(quality and outcomes framework，QOF)分數可以獲得額外的報酬[9]。全科醫生獲得的分數越多，表示其提供的服務質量越高，得到的報酬也會越多。在現行的激勵機制下，醫生只有不斷提高自己的醫療水平，才能留住注冊民眾保證人頭費不會流失；醫生只有努力提供更優質的服務，才能獲得額外的報酬。醫生的薪酬不與診療的績效掛鉤，即便是患者轉診至專科醫院就診，他仍然屬于全科醫生監管的“人頭”，絲毫不會影響全科診所的收入；而綜合醫院由于床位有限，需要上轉的患者都是排號入駐的，綜合醫院的醫生底薪豐厚，工作量穩定而繁忙，也完全不用擔心因下轉會影響到自己的收入。

4.2 英國的社區診所服務質量上乘贏得居民信任 在英國社區診所遍布全國各地，社區診所涵蓋所有國民，每個社區診所有三到六名全科醫生，服務的人數一般為五千到一萬人。患者通常選擇離住所較近的全科診所注冊，注冊后2周左右會收到一張病歷卡和病歷號，社區診所會指定一名全科醫生對其負責[10]，每次就診之前預約全科醫生，按時間赴約就診，不必為看病受等候之苦。全科醫生為每一個簽約的居民建立起一個從出生到死亡的終身健康檔案，患者每次來就診，社區診所都會對其健康檔案進行所有數據的添加輸入，內容包含主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查等，通過輸入患者姓名、住址、社保號等任一項均可調閱出患者的資料，它節省了患者的就診時間，提高了效率，也為患者轉診提供了基礎。

4.3 政府強化基礎醫療，夯實服務體系根基 在建立健全英國醫療體系過程中十分重視基礎醫療工作，為此英國政府不惜花費重金，在此環節上加大投入，夯實整個服務體系的根基。在社區診所各種醫療診治儀器、檢查器材、設備、康復器材用具一應俱全，計算機醫療綜合服務網與各醫療機構、全國各社區醫療診所相連接，為社區醫療服務機構高效工作提供信息保障和科技支撐。

英國在建設基礎醫療服務體系中，高度重視人才的教育和培養，擁有一支高水準的全科醫療隊伍。在英國若想成為全科醫生，首先要修完學制為期五年的醫學院本科教育，然后進行全科醫學培訓三年，畢業后學員還需在教學醫院的家庭醫學科、社區健康中心和全科醫療診所從事臨床、預防與社區健康有關的學習與培養，最終要通過皇家全科醫生學院考試，才能取得全科醫生資格[11]。完備的全科醫學教育制度造就出稱職的全科醫生，英國的全科醫師是綜合程度較高的醫學人才，掌握內科、外科、婦科、兒科、皮膚科、眼科、耳鼻咽喉科、傳染科、精神科、康復醫學科等眾多?？频闹R[12]，為居民提供集醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育指導為一體的“六位一體”醫療保健服務。英國給予全科醫生團隊以高收入待遇，倫敦人均年收入為3萬鎊左右，而全科醫生人均年收入約為10萬鎊[13]，比英國一些大醫院的專科醫生還要略高，優厚待遇穩定了全科醫生醫療團隊。除此以外，廣泛的宣傳、媒體的導向，使英國的社區診所全科醫生廣受尊重，能力和貢獻也為社會和業內普遍認同，所以很多醫學院校培養的高材生并未流向大醫院，而是去往社區醫療機構。

4.4 英國衛生服務的雙向轉診有嚴格的規章制度 英國的大醫院包括地區醫院和教學醫院，地區醫院是第二級醫療，通常是該地區的醫療中心，接診從社區診所轉診來的患者。第三級醫療為教學醫院，以緊急救治和診療重大疑難病癥為主。如果患者的病情需要從社區醫院轉入大醫院進一步治療，會由全科醫生為患者預約上一級醫院的專科醫生，雙向轉診的流程如下：居民在所屬全科醫生那里首診-全科醫生判斷該患者需要轉診或患者自己申請轉診-全科醫生填寫轉診聯絡單(注明轉診理由等)并向患者推薦相應?？漆t生-轉診至綜合醫院進行門診或住院治療-全科醫生定時監督巡查轉診患者-患者治療后如需康復保健由?？漆t生填寫轉診單(注明康復意見等)-患者返回社區醫院，由全科醫生提供后續服務[8]?；颊咿D診必須經過全科醫生，如果患者直接到上一級醫院就醫，就要長時間的候診，這在某種程度上等于對越級就診患者說“不”。一些常見病的手術在醫院的門診進行，手術完成后患者則需離開醫院，在社區醫院由全科醫生進行后續治療和護理，這樣就有效控制了醫療費用的增長，緩解了大醫院的床位壓力。

5 對我國雙向轉診制度的政策建議

5.1 完善醫保制度，拉開價格差距，體現社區醫療價格優勢 勞動保障部門應對符合條件的社區衛生服務機構給予定點，在個人支付比例和起付線上給予優惠。對在社區衛生服務中心就診和在大醫院看病的報銷額度，差別一定要明顯。同時強化監督管理，對不遵守就醫流程的患者，醫療保險機構可采用拒絕支付醫療費用的方式來進一步推動雙向轉診的實施。建議大幅度提高社區衛生服務中心醫保補償比例，規定參保人員在社區衛生服務中心發生的符合醫保的費用可報銷額度比在二、三級醫療機構高出多個百分點，甚至對于在社區首診的全部合理費用都由醫?；鹬Ц丁Ｔ卺t師水平統一合格的前提下，常見病必須在基層醫療機構就診才能獲得醫保支付。在社區醫療服務中心門診掛號費用已經很低廉的情況下，建議物價部門提高大醫院普通門診掛號費，如此經濟杠桿引導勢必吸引更多市民小病首選社區衛生服務中心，這也是順利實施雙向轉診的催化劑。

5.2 加大政府投入，改善社區衛生服務中心的物力和人力資源 目前，我國社區醫療主體的城市社區衛生服務中心已經在政府主導下廣泛建立，但其醫療服務資源仍處于城市衛生資源的弱勢地位。政府應通過對城市衛生資源的整合重組，加大投資力度，增強對社區醫療服務的供給能力，提升社區醫療機構硬件配套設施，增加社區醫療服務中心的儀器設備購置，進一步改善社區醫院就醫環境。

應加強全科醫生隊伍建設，借鑒英國社區全科醫生收入平均高于大醫院醫生的經驗，我們應提高社區醫院醫務人員的待遇，使同等資質的醫生在社區工作的待遇不低于甚至高于同期在大醫院工作醫生的待遇，同時人事部門應落實社區衛生服務中心醫護工作者的資格晉升制度，吸引和留住優秀的醫療人才。社區全科醫生的培養是提高社區醫療質量的關鍵。2011年6月國務院常務會議決定建立全科醫生制度，并強調要建立統一規范的全科醫生培養制度，將全科醫生培養逐步規范為“5+3”模式[14]，即先接受5年的臨床醫學本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養。具有良好資質的全科醫生，是提供家庭式關懷就醫服務的先決條件，合格全科醫生的大量培養以及充實到社區醫療服務中心，可逐步提升居民和患者對社區醫院的信任。

5.3 建立高效的計算機醫療服務網絡，方便患者就診轉診 一方面，應盡快為居民建立個人健康狀況檔案，把每位居民的日常健康情況系統的管理起來，錄入計算機系統。在患者每次就診時，添加患者發病情況、治療方案、治療結果等，并及時更新患者的健康狀況，為患者健康和今后的診斷治療提供第一手材料，使患者無論在哪家醫療機構就診，只需一張就診卡和身份證就能在統一數據庫中查到相應的醫療信息，方便患者就診，節省醫生的問診時間，同時強化了患者到社區衛生服務中心就醫如同看家庭醫生的就醫感受，告別以往在大醫院就醫掛號時間長、就診時間短的舊模式，讓患者更青睞到社區就診。另一方面，建立暢通的計算機信息網絡平臺，逐步實現社區衛生服務中心的計算機網絡化管理，保證社區衛生服務機構與大中型醫院之間的信息交流與溝通，使轉診雙方及時掌握上轉或下轉患者的信息，保證雙向轉診制度的暢通。

5.4 建立城市醫療集團，從根本上消除趨利的阻礙 城市醫療集團通過相同管理模式，共享醫療資源，在醫療保險預付款制度下，實現集團內的雙向轉診[15]。通過建立醫院集團化管理模式，以上級醫院為核心，將基層醫療機構納入集體內部，形成一個利益共同體。在集體內部，各個子系統的利益都與集團總利益相關，集團必將挖掘自身動力，整合并利用所有子系統的資源，以達到集團利益最大化的目的。雙向轉診制度正適合這種醫療集團的管理模式。雙向轉診制度所要達到的目的正符合醫療集體內部資源充分運用的管理目的。三甲醫院雖然病源豐富，但從運作效率上來說卻不能達到最高值?；颊咴谕瓿申P鍵治療進入康復階段時仍占用有限的床位，使新的患者無法入院，導致患者等候時間較長，也因此使醫院流失患者。然而，在一個醫療集團中，上級三甲醫院負責吸引病源，接診疑難雜癥，當患者完成關鍵治療進入康復階段后，可轉至集團內部的下級醫療機構。此時上級醫院的床位就可以繼續接收新患者，而下級醫院也不必再為缺少病源發愁，雙方都加速了床位周轉率，提高運作效率。

實施雙向轉診制度是我國醫療衛生體制改革的必然趨勢，吸取西方發展成熟的醫療體制優點，結合我國實際情況，破解實施難題，建立有中國特色的雙向轉診制度，已經成為改變我國現有醫療體制、保證社區衛生服務機構健康可持續發展、促進患者合理利用衛生資源、減少衛生資源浪費、降低醫療成本的重要舉措。只有政府和各部門的合作與參與，對現有雙向轉診制度進行完善和創新，才能促進我國社區衛生服務中心與大中型醫院之間患者雙向轉診的順暢實施。

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