地方社區全科服務團隊建設的SWOT分析

黃燕惠，余昌澤，王家驥，陳 清，周志衡，俞守義

全科服務團隊是城市社區衛生服務的重要組成部分，是社區衛生服務網絡的核心和靈魂，是社區衛生服務中心服務的延伸，它以社區衛生服務站為基地，服務一定數量的居民，以全科醫師為主體，由中醫醫師、社區護士、公衛醫師等組成，團隊成員通過建立伙伴式的協作和支持關系，以全科醫學為基本理念，以建立居民家庭健康檔案為抓手，將預防、醫療、保健和康復服務擴展到家庭和社區，為責任區居民提供公共衛生和基本醫療綜合性服務，更好地提高社區居民的健康水平[1-2]。而政策的支持、資金的投入、健全的團隊及成員考核系統、良好的合作與競爭機制和高素質的全科醫生是全科服務團隊發展的重要條件。SWOT分析指的是優勢(strength)、劣勢(weakness)、機遇(opportunity)、挑戰(threat)的分析，是最常用的一種企業市場戰略分析工具。它是美國哈佛商學院著名教授安德魯斯于20世紀60年代首先提出的進行戰略管理的重要分析技術，該分析法關注企業內部條件和外部環境，主要分析企業內部所擁有的優勢和劣勢以及在外部環境中所面臨的機遇和挑戰，進而擬定發展計劃和行動方案，在國外衛生服務政策開發中得到較為廣泛的應用[3-5]。構建一支具有地方特色的全科服務團隊是保證當地社區衛生服務有效開展的關鍵，限于當地，而又應當立足于本地。本文就地方社區全科服務團隊的建設進行SWOT分析，旨在探索進行團隊高效建設所面臨的機遇與挑戰，為地方社區全科服務團隊的建設與發展提供科學理論依據。

1 地方社區全科服務團隊建設的SWOT分析

1.1 優勢

1.1.1 地方積極開展全科醫學教育培訓 全科醫學教育在我國起步較晚，目前全科醫學教育的方式主要包括醫學院校全科醫學知識教育、全科醫師崗位培訓、全科醫師規范化培訓、全科醫師繼續醫學教育等[6-7]。積極發展全科醫學教育，培養全科醫師，已經成為地方醫學教育改革的重要內容和高等醫學院校一項緊迫而又長期的任務。為了跟上社區衛生服務發展的步伐，各地積極開展了提高全科服務團隊人員全科醫學知識、理論與技能水平的全科醫師培訓項目，機構大多數人員參與教育培訓，有效地緩解了目前社區衛生服務機構全科醫師數量不足的局面，短期內提高全科服務團隊的服務素質和技能，為區域內居民提供方便可及、連續協調的基層醫療衛生服務形成一定的“軟件”實力。

1.1.2 團隊服務可及性強 目前，全國城市社區衛生服務網絡已經基本建立，各地區按照3萬～10萬居民或按照街道辦事處所轄范圍規劃設置1所社區衛生服務中心，根據需要可設置若干社區衛生服務站，站覆蓋約3 000名居民，逐步實現社區衛生服務對轄區居民的全覆蓋，以及居民步行15 min即可到達就近的社區衛生服務中心或站點[8]，接受“六位一體”的服務。但是，社區衛生服務體系有待進一步完善，主要是如何體現社區衛生服務方便、快捷、連續、綜合的服務特征，而地方社區全科服務團隊是實現這一固有優勢的力量源泉，上門服務與家庭病床等服務形式的開展，有效地體現了團隊服務的可及性。

1.1.3 擴大了社區衛生服務的影響力 在完善社區衛生服務體系的同時，各地根據地區經濟社會發展的情況，因地制宜，積極進行地方全科服務團隊模式的探索與實踐，主要以隨訪服務、流動性服務為主，積極為居民提供預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務，與門診醫療服務二者分工明確、定位準確，工作開展靈活，極大地保證了社區衛生服務工作連續、高效、快捷的開展和落實，在促進居民健康方面發揮了積極作用。隨著全科服務團隊工作的深入開展，居民對社區衛生服務機構的認可度、信任度不斷提高，進一步促進了社區衛生服務工作的開展與完善[9]，擴大了社區衛生服務在基層衛生服務中的影響力，為實現社區衛生服務機構與公立醫院的一體化管理打下良好的基礎。

1.1.4 促進全科醫師首診負責制的開展 通過積極探索與實踐建立具有地方特色的全科服務團隊，實現社區衛生服務在基層醫療衛生服務中的主導性，擴大了在當地居民中的影響力，同時為做好社區居民健康的“守門人”、為居民首診在社區衛生服務機構打下良好的基礎。推行全科醫師首診負責制[10]可以有力地實現團隊服務的高效性，將全科門診視為“兩大任務”的起始點，捆綁式地開展基本公共衛生服務與全科診療。基于地方全科服務團隊的模式特色，積極探索與實踐全科醫師首診負責制的模式，又能反過來完善全科服務團隊的內涵建設，從而互助互長，持續進步。

1.2 劣勢

1.2.1 全科醫師數量缺乏，質量較差 對已經轉崗并已從事社區衛生服務工作的各類專業技術人員進行全科醫學崗位培訓工作，對即將轉崗或擬從事社區衛生服務工作的各類專業技術人員逐步實行“先培訓、后上崗”制度，擬通過短期培訓(1～2年)緩解社區衛生服務機構全科醫生的數量不足[11]。但是目前經過全科醫師規范化培訓的全科醫生數量少，滿足不了社區衛生服務發展的需求，造成了社區衛生服務機構醫師學歷、職稱層次和業務水平較低，全科醫學知識、理論與技能更不能符合既定崗位的要求。

1.2.2 全科醫師制度不完善 全科醫師專業技術職務系列和全科醫師資格注冊制度尚不完善，不能實現全科醫師的培訓、管理與使用有機地結合起來，而制度機制建設和政策所存在的問題，導致基層醫療衛生機構培養一批適宜人才、提高一批在崗人才、吸引一批優秀人才、留住一批合格人才、鼓勵更多高素質的醫師選擇全科醫師職業難以實現，從而造成全科服務團隊整體素質較差，業務水平跟不上。各地在開展社區衛生服務的同時，全科醫師與居民的契約式服務形式不能得到有效地實施，降低了全科服務團隊的工作效率、收入水平，影響了團隊服務的積極性。

1.2.3 缺乏長效的全科服務團隊績效考核體系 目前，將接受服務居民的滿意度、基本醫療服務、公共衛生服務績效作為考核社區衛生服務機構和從業人員業績的重要標準[12]。但是，各地并無立足于實際發展現況，建立一整套符合當地社區衛生服務特色的績效考核激勵體系，導致評價全科服務團隊工作績效情況不具有針對性，不利于激勵團隊人員工作的積極性、吸引優秀人才，更不利于團隊的長遠建設與發展。因此，建立長期、合理有效的全科服務團隊評價考核體系顯得尤為重要，將工作人員的收入與其崗位職責、工作業績和實際貢獻緊密聯系起來，不僅能體現團隊的工作服務績效，而且可以評價團隊人員的崗位績效，調動團隊開展工作的積極性。

1.3 機遇

1.3.1 以深化衛生服務改革為導向，落實相關政策和制度 推進社區衛生服務的發展與改革是衛生事業改革的方向之一，衛生改革與發展的一系列文件的相繼出臺為基層醫療衛生的發展提供了政策傾斜、制度保證。自1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》做出“改革城市衛生服務體系，積極發展社區衛生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛生服務網絡”的重要決定以來，相關的配套政策相繼出臺，著重強調全科醫學人才隊伍的培養與建設、全科醫學教育培訓的探索與實踐，為提高我國社區衛生服務人員隊伍的素質提供政策與制度保證。2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出“加強基層醫療衛生人才隊伍建設，特別是全科醫生的培養培訓，著力提高基層醫療衛生機構服務水平和質量”。2010年國家發展改革委、衛生部、中央編辦、教育部、財政部、人力資源和社會保障部聯合制定的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》指出“組建全科醫師團隊，充分發揮全科醫生在基層的骨干作用”，強化了以全科醫師為核心的服務團隊，并且各地區域規劃發展中更是將其納入衛生規劃籌備的項目中，給予足夠的支持和重視，進一步加強了全科服務團隊的技能與服務管理能力。只有探索合理有效的全科團隊服務模式，才能完善團隊的內涵建設，實現區域衛生規劃的目標，切合地方社區衛生服務發展的態勢，進而推動衛生服務事業健康發展。

同時，國家基本公共衛生服務項目自2009年啟動以來，在城鄉基層醫療衛生機構得到了普遍開展，取得了一定的成效。2011年，人均基本公共衛生服務經費補助標準由每年15元提高至25元，加大投入力度，為全科服務團隊開展相關的公共衛生服務提供財政保證，提高團隊開展社區衛生服務工作的積極性，突出預防為主、防治結合的基層衛生服務。

1.3.2 家庭醫生制服務模式的試點、探索與實踐 目前，世界上有50多個國家和地區推行家庭醫生制服務，其在合理利用衛生資源、降低醫療費用、改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用[13]。家庭醫生制服務是以全科醫生為主體、全科團隊為依托、社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過簽約服務形式，為家庭成員提供的安全、有效、連續、可及的基本衛生服務[14]。家庭醫生制服務是進一步完善社區衛生服務能力的有力抓手，是提高社區居民健康素養和健康水平、實現人人享有衛生保健目標的重要途徑，社區衛生服務機構應當積極貫徹醫改的新要求，直面挑戰、主動思考和積極實踐具有地方特色的家庭醫生制服務模式。全科服務團隊是家庭醫生制服務的有力支撐，團隊由全科醫師、公共衛生醫師、社區護士等為主體組成，依托標準化社區衛生服務站開展“六位一體” 工作[15]，通過網格化管理覆蓋了當地居民。只有團隊人員基本配備到位，制度建設及落實比較健全，管理不斷加強，全科服務團隊的建設才能得到一定的提升和發展。目前，在社區衛生服務發展過程中，一些地區政府大膽嘗試、合理規劃、積極配合、主動參與，創造有利的條件推動試點工作的開展，使家庭醫生制服務模式的探索與實踐穩妥實施，是完善地方社區衛生服務內涵建設的重大創舉，同時也是建設具有當地特色全科服務團隊的有效途徑。

1.3.3 逐步推進居民健康資料信息化管理 實行管轄區域內居民健康資料的信息化管理，特別是建立居民健康檔案，能有效地配合地方全科服務團隊開展基本醫療服務和公共衛生服務，高效地實現社區衛生服務以預防為重點、防治結合的目標。但是，各地在開展社區衛生服務的進程中，忽視了開展居民信息化管理，或者因為地區發展限制不能實現信息化管理，這些都阻礙了地方全科服務團隊建設的長遠發展，降低了社區衛生服務工作的效率，拖慢地方社區衛生服務前進的腳步。目前，各地逐步推行轄區內居民衛生信息化管理，完善居民健康檔案(尤其是電子健康檔案)的建立與利用，使服務團隊能夠在醫生工作站、移動設備等平臺上及時掌握居民的有關健康信息，真正實現全程、連續、主動服務；加快區域醫療衛生信息的整合與共享，逐步形成區域醫療中心、疾病防治專業機構以及社區衛生服務機構的協同服務體系，有效利用區域醫療衛生資源，為全科服務團隊開展預約服務、雙向轉診、健康教育等服務提供信息平臺，提高工作效率。

1.4 挑戰

1.4.1 人口老齡化是全科服務團隊內涵建設的重要參考 按照聯合國的傳統標準，一個地區60歲以上老年人口數量達到總人口的10%，新標準是65歲以上老年人口數量占總人口的7%，該地區視為進入老齡化社會[16]。截至2010年11月1日第六次人口普查，我國大陸60歲以上人口超過了1億7千萬人，占總人口的13.26%，其中65歲及以上人口已經超過1億1千萬，占總人口的8.87%[17]。面對我國社會人口結構的轉型，社區衛生服務應該適當地進行結構和功能的調整，主動加入建設健康老年社區先鋒隊、排頭兵的隊伍，地方全科服務團隊在做好上門服務、家庭病床等服務項目的同時，應當根據當地老齡化的形勢，做到相應功能定位的傾斜，有效地聯系養老服務機構與社區衛生服務機構，做好老年人健康管理的“守門人”，突出以建設健康老年社區為目標，確實減輕各級醫療單位的衛生支出負擔，合理配置地方衛生資源。

1.4.2 具體的功能定位不準確 地方政府要建立健全以社區衛生服務中心和社區衛生服務站為主體，以診所、醫務所(室)、護理院等其他基層醫療機構為補充的社區衛生服務網絡，并且建立社區衛生服務機構與預防保健機構、醫院合理的分工協作關系，疾病預防控制機構、婦幼保健院等預防保健機構要對社區衛生服務機構提供業務指導和技術支持。但是，針對居民健康意識及其生活環境狀況，地方社區衛生服務機構內部分工及定位不準確，服務缺乏針對性，全科服務團隊成員間的協作缺乏現實基礎，服務團隊不能有效地滿足當地居民衛生服務的需求。加之缺乏與基層醫療機構及其輔助機構、預防保健機構、上級醫療機構以及社區居民委員會(或者村委會)的有效溝通聯系，導致“六位一體”的社區衛生服務難以切合實際地開展，阻礙了地方全科服務團隊的建設與發展。

2 地方全科服務團隊建設與發展的策略

2.1 全科服務團隊內部人員的協調 我國全科醫師隊伍的素質尚未達到特定崗位的管理和專業技術能力，防治結合的社區復合型全科醫學人才短缺，尚不能滿足管轄內居民社區衛生服務的需求，組建一支高效、合理的全科服務團隊是當務之急，并且應立足于地方基層醫療衛生事業的發展現況。團隊內人員不同專業技術的合理搭配是開展社區衛生服務的有效途徑，團隊由全科醫師、公共衛生醫師、社區護士為主體組成，依托標準化社區衛生服務站開展“六位一體”工作，而現存的全科服務團隊的組合只是簡單地進行專業服務的拼湊，分工協作不合理，人員功能定位不準確。不同專業背景醫務人員的組合是構建社區衛生服務團隊的基礎，但團隊內涵建設是關鍵，只有做到團隊內人員分工協作合理，并根據地方實際情況進行準確功能定位，才能成為地方社區衛生服務內涵建設的核心。

2.2 建立長效的激勵機制與績效考核體系 我國尚未建立全科醫師培養及從業的激勵機制，專科醫師與全科醫師相比收入較高，繼續教育和職稱晉升相對容易，這就導致本科畢業生不愿從事全科醫學工作。健全各類對口支援制度，采取有效的激勵措施，鼓勵高素質人才服務基層，鼓勵高等醫學院校畢業生和優秀醫療衛生人才特別是有全科醫學專業背景的醫學人才走入基層醫療衛生機構。健全人才績效激勵和約束機制，創新人才管理和使用政策，建立充滿生機和活力的用人制度，使合格人才在基層“用得好、留得住”；建立人員的退出機制，使不合格人員“出得去”。團隊人員工作開展的效果與工資評定，以考核其工作質量的績效指標進行最終決定，一改“以藥養醫”的局面，實現醫藥分開。因此，建立一套有地方特色的全科服務團隊績效考核體系尤為重要，不僅能完善團隊的制度建設，而且能有效地提高團隊人員開展社區衛生服務的積極性。

2.3 加強人才隊伍的建設 積極探索建立有效的全科醫學教育培訓模式，健全基層醫療衛生人才培養制度。從本地發展狀況出發，加強全科醫學、社區護理學教育和學科建設，有條件的醫學院校可成立全科醫學/家庭醫學系、社區護理系。人力資源質量與結構匹配還有待提高[18]，積極開展社區衛生服務人員崗位培訓、畢業后醫學生全科醫師規范化培訓的工作，做好社區高、中級衛生專業技術人才的繼續教育工作，逐步完善基層醫療衛生人員的學校教育、畢業后教育和繼續教育制度，到2020年，通過多種途徑培養30萬名全科醫生，基本滿足“小病在基層”的人力資源要求[11]。為了保證全科醫師的質量，可考慮采取“分流培訓”，將學歷層次低的人員轉崗培訓為社區所需要的醫療衛生輔助服務人員。

2.4 加強團隊人員的學術研究與交流 根據地方社區衛生服務發展的需要，可以定期組織預防保健機構、大中型醫院中、高級職稱的醫務人員服務社區，同時提供業務指導和技術支持，一些符合條件的退休醫護人員還可以起到傳幫帶作用；全科服務團隊的人員也可以定期到上述醫療機構進修學習，參加學術活動。有條件的地區可以定期選送全科服務團隊的人員，參加重要的國際、國內學術會議，到示范性社區衛生服務中心參觀學習，甚至可以到國外進行短期交流培訓，加強與國內外同行的交流合作，互相促進，共同發展。引導、鼓勵團隊人員積極參與到社區衛生服務研究的課題中，通過參與相關課題研究，不斷提高團隊人員的科研素質，同時定期開展團隊內部人員的學術交流，主動思考本地社區衛生服務發展存在的不足之處，不僅能為當地社區衛生服務發展獻計獻策，而且進一步加深團隊人員對社區衛生服務的認識，提高其參與社區衛生服務的積極性與主動性，逐步建設一支致力于我國社區衛生服務事業的全科服務團隊。

2.5 將全科服務團隊的建設與地方衛生事業的發展緊密結合 構建有地方特色的全科醫療服務團隊，不僅應立足于當地的經濟社會發展情況，更重要的是合理利用地方豐富的醫療衛生資源，努力取得當地的支持、居民的配合、經費的資助，如加強與當地社區居委會(街道辦、村委會)及時溝通，定期研討管轄內居民的健康管理規劃方案，及時落實，有效執行，以實現全科服務團隊建設與發展的規范化，為地方衛生規劃提供人才隊伍的支持。同時，地方衛生事業的發展需要衛生人才隊伍的積極參與，只有構建一支符合地方衛生事業發展需求的全科服務團隊，才能實現基層醫療衛生服務的有效開展，促進地方衛生事業持續、健康的發展，實現人才隊伍建設與地方衛生事業發展的互惠互贏。

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