臨床藥師參與診治1例麻疹孿生球菌致肺部感染病例分析

秦廣東，安琪，劉紅（1.河南民權縣人民醫院臨床藥學科，河南 民權 476800；.鄭州大學第一附屬醫院藥學部，鄭州 450000；.鄭州大學第一附屬醫院呼吸與危重癥科，鄭州 450000）

麻疹孿生球菌（Gemella morbillorum）屬于孿生球菌屬，為革蘭陽性雙球菌，屬兼性厭氧，為人類口腔、腸道和呼吸道的正常菌群。它屬于條件致病菌，很少引起人體感染。近年來麻疹孿生球菌引起的感染性疾病在國內外均有報道，包括有麻疹孿生球菌引起的心內膜炎、敗血癥、化膿性心包炎、咽后壁膿腫、腦膜炎、脊髓炎、膿胸、敗血癥、傷口感染等病例，但麻疹孿生球菌引起肺部感染較為少見。現對我院臨床藥師參與診治1例麻疹孿生球菌致肺部感染診治病例報道如下。

1 病例資料

1.1 現病史

患者，男性，40歲，體質量65 kg。5月前無明顯誘因出現發熱，無咳嗽、咳痰、胸悶、乏力、盜汗等癥狀。于當地醫院就診，查血常規示:白細胞數（WBC）19.5×109L－1，中性粒細胞百分比（N%）69.2%；C反應蛋白（CRP）47.93 mg/L，紅細胞沉降率（ESR）22 mm/h；巨細胞IgG抗體、乙肝、丙肝、人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體均為陰性，胸部CT、腹部B超未見異常。給予抗感染及對癥藥物治療（用藥不詳），效果差，體溫波動于37.2～39.7℃。于2012年5月17日以“間斷發熱5月余”為主訴入鄭州大學第一附屬醫院治療。

1.2 既往史

無高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管病史，無肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷輸血史，無食物藥物過敏史，個人及家族史無異常。

1.3 體格檢查

體溫（T）37.8℃，心率（P）86次/min，呼吸（R）21次/min，血壓（BP）107/61mm Hg（1mm Hg＝133.322Pa）。呼吸頻率正常，雙肺呼吸音清晰，叩診清音，未聞及干濕音，無胸膜摩擦音。余無特殊。

1.4 輔助檢查

血常規:白細胞（WBC）10.5×109L－1，紅細胞（RBC）3.15×1012L－1，血紅蛋白（Hb）110 g/L，N%67.6%；CRP 103.38 mg/L，ESR 30 mm/h；病毒抗體、風濕因子、大小便常規、生化、傳染病4項檢測、酶聯免疫斑點試驗（T-SPOT）未見異常；胸部CT示右肺中葉及左肺可見少量片狀及條索狀密度增高影，雙肺胸膜輕度炎癥及左上肺孤立小肺大泡。

1.5 入院診斷

肺部感染。

1.6 治療經過

患者病史及臨床體征示肺部感染指征明確，入院后經驗性給予左氧氟沙星0.3 g/次，2次/d，靜脈滴注，并積極行血培養等檢查。患者經抗感染及對癥治療3 d，癥狀無好轉，反復發熱，并伴咳嗽、咳黃色黏痰，查血常規:WBC 10.1×109L－1，RBC 3.56×1012L－1，Hb 109g/L，N%77.6%；CRP 42.73mg/L，ESR 41 mm/h。血培養檢出麻疹孿生球菌，藥敏結果提示對青霉素G、氯霉素、紅霉素、萬古霉素、克林霉素、左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢噻肟敏感。臨床醫師要求臨床藥師會診，參與診療過程。

2 治療方案分析及診療過程

2.1 治療方案分析

依據該患者病史及臨床體征，肺部感染指征明確，具有應用抗感染藥物的指征。患者入院后積極給予抗感染藥物治療，效果差，體溫及癥狀呈進行性加重，提示患者初始抗感染治療失敗，但病史等臨床資料支持社區獲得性肺炎（CAP）診斷。《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》（以下簡稱《指南》）[1]強調CAP患者應對其病情嚴重程度進行評估，并針對不同人群CAP常見病原體給予初始經驗性抗感染治療。《指南》指出對于一般無基礎疾病患者的CAP病原菌以革蘭陽性球菌和非典型病原體為主，且我國肺炎鏈球菌對大環內酯類耐藥比例高，故治療可選擇第1代或第2代頭孢菌素聯合大環內酯類藥，或使用呼吸喹諾酮類藥物。同時，各國診治指南都強調了非典型病原體在CAP中的重要地位，所有指南均推薦臨床在不能排除肺炎支原體、肺炎衣原體或嗜肺軍團菌感染時，經驗性選擇抗菌藥物應覆蓋這些非典型病原體。門診和普通住院患者主要覆蓋肺炎支原體和肺炎衣原體，而入住重癥監護病房（ICU）的重癥患者應覆蓋嗜肺軍團菌，推薦的治療方案為β-內酰胺類+大環內酯類，或單用喹諾酮類抗菌藥物[2]。患者入院后根據《指南》經驗性給予左氧氟沙星抗感染。左氧氟沙星為第3代呼吸喹諾酮類抗菌藥物，其作用機制主要是通過抑制細菌脫氧核糖核酸解旋（DNAgyrase，又稱異構酶Ⅱ），破壞細菌DNA代謝，影響細菌DNA的復制、轉錄、重組等各階段，使細菌細胞不再能分裂并迅速死亡，對細菌呈選擇性毒性。本品抗菌譜廣、抗菌作用強，可覆蓋呼吸道常見致病菌（包括非典型病原體），因此各國指南均推薦應用于呼吸道感染的臨床治療。本患者經左氧氟沙星抗感染及對癥治療3 d，癥狀無好轉，提示感染未得到有效控制。血培養為麻疹孿生球菌，結合患者病史，應考慮為麻疹孿生球菌引起的肺部感染。臨床藥師認為麻疹孿生球菌為革蘭陽性兼厭氧雙球菌，抗菌藥物治療方案應完全覆蓋革蘭陽性球菌及厭氧菌；而左氧氟沙星對革蘭陽性球菌作用弱，但兼顧有抗厭氧菌作用，應加強對革蘭陽性球菌抗感染治療。患者無青霉素過敏史，建議根據藥敏試驗選用青霉素G。青霉素G是β-內酰胺類抗菌藥物，能破壞細菌的細胞壁并在細菌細胞的繁殖期起殺菌作用，對人類的毒性較小，除能引起嚴重的過敏反應外，在一般用量下，其毒性不甚明顯，是化療指數最大的抗菌藥物；且抗菌譜較窄，主要對革蘭陽性菌有效。醫師采納治療方案，治療方案調整為左氧氟沙星+青霉素G鈉。臨床藥師認為左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物，主要藥動學/藥效學（PK/PD）參數是峰濃度（cmax）/90%抑菌范圍（MIC90），當其值為10時，可迅速殺死致病菌且較少產生耐藥突變，建議劑量設定為1次給藥，使cmax達到10倍MIC90即可[3]。同時，臨床藥師建議，因左氧氟沙星在大劑量應用或尿pH值在7以上時會發生結晶尿，為避免結晶尿的發生，患者宜多飲水；左氧氟沙星等喹諾酮類藥物可引起光敏反應，告知患者在用藥過程中應避免過度暴露于紫外線或陽光；在用藥期間應注意監測肝腎功能及不良反應。

2.2 診療過程

患者入院后第4、5天體溫下降，咳嗽、咳痰好轉，痰為稀薄、白色痰。第6天體溫降至正常，無咳嗽、咳痰等癥狀，查血常規:WBC 9.3×109L－1，RBC 3.51×1012L－1，Hb 109g/L，N%82.3%，淋巴細胞百分比（L%）13.4%，CRP 36.02mg/L，ESR 45 mm/h。第10天患者一般情況良好，無其他不適，患者要求出院，準予出院。

3 討論

麻疹孿生球菌與溶血孿生球菌、佰氏孿生球菌、血孿生球菌、大額孿生球菌均屬于孿生球菌屬。麻疹孿生球菌為厭氧至耐氧、無動力、無芽孢的革蘭陽性球菌。單個、成對或形成短鏈排列，其形態大小不等[（0.3～0.8）μm×（0.5～1.4）μm]。在血瓊脂平板上經2 d培養可形成0.5 mm大小的菌落，某些菌株呈α-溶血，有的不溶血。首次分離在需氧或CO2環境不生長，最適溫度為35～37℃，發酵碳水化合物在液體培養基中要加入吐溫80，可發酵葡萄糖產酸，分解麥芽糖、甘露醇、甘露糖、山梨醇和蔗糖。可產生少量酸，不分解纖維二糖、果糖、半乳糖、乳糖、水楊素和棉子糖，觸酶陰性，不水解馬尿酸鹽和七葉苷，不水解精氨酸，不還原硝酸鹽[4]。麻疹孿生球菌為人體口腔、腸道和呼吸道的專性寄生菌，引起的感染很罕見。但當機體抵抗力下降，尤其在接受侵襲性操作后，該菌的內源性感染幾率顯著增加，屬于條件致病菌。近年來麻疹孿生球菌引起的感染性疾病在國內外均有報道，包括有麻疹孿生球菌引起的心內膜炎、敗血癥、化膿性心包炎、咽后壁膿腫、腦膜炎、脊髓炎、膿胸、敗血癥、傷口感染等病例[5-11]。這些病例呈現高熱，血培養發現為麻疹孿生球菌感染，血分析白細胞計數和中性粒比率明顯高于正常。藥敏試驗提示麻疹孿生球菌對β-內酰胺類、氨基糖苷類、大環內酯類、糖肽類及喹諾酮類藥物等大多抗菌藥物敏感。絕大多數患者根據藥敏試驗正確選用抗菌藥物治療后治愈。

總之，麻疹孿生球菌為引起感染的條件致病菌，應引起臨床醫師的重視。一旦發現此類感染，首先確定病原菌，并通過其對抗菌藥物敏感和耐藥譜型，選擇適當抗菌藥物進行治療。麻疹孿生球菌為革蘭陽性兼厭氧雙球菌，抗菌藥物治療方案應完全覆蓋革蘭陽性球菌及厭氧菌。根據藥敏試驗選用抗菌藥物治療均可以取得良好效果。

通過這例病例，臨床藥師有針對性地進行了全程藥學服務[12]，認真分析患者的病情，正確解讀細菌藥敏報告，了解感染病原菌的特點，從抗菌藥物的選擇、PK/PD特征、藥品不良反應和注意事項等方面為臨床醫師提供藥物治療方案建議；協助臨床醫師制訂合理化治療方案，減少不良反應，提高藥物治療效果，保證藥物治療安全、有效、經濟。

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