臨床藥師對1例骨科術后感染患者抗感染治療的藥學監護

文海岸（青海大學附屬醫院臨床藥學科，西寧 810001）

骨科手術術后感染并不少見，常威脅到患者的術后康復和生命安全，因此，術后感染治療方案和藥物的選擇是臨床醫師非常關注的問題。臨床藥師可利用自己的藥學專業優勢，參與術后感染患者藥物的選擇，提高合理用藥水平。本文以1例骨科術后感染患者為例，探討臨床藥師在骨科手術術后感染中如何發揮藥學優勢、促進患者康復。

1 病例資料

患者，男性，45歲，因“外傷致右膝疼痛，活動受限4 h”，于2012年6月29日收住我院骨科，診斷為“右側脛骨平臺骨折”。6月30日，血常規示:白細胞計數（WBC）14.19×109L－1，中性粒細胞百分比（N%）89.4%，中性粒細胞計數（N）12.70×109L－1；體溫最高時為37.4℃。7月2日行“脛骨平臺骨折切開復位內固定術”。7月4日，患者切口有持續滲出，并且WBC、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、體溫均較高，術后切口引起感染。給予頭孢西丁抗感染治療9 d，感染并未得到完全控制，遂將抗感染藥物頭孢西丁更換為使用萬古霉素治療5 d，感染得到有效控制。

由于患者術后發生感染導致內固定失效，遂于8月1日行“清創+脛骨平臺骨折再次切開內固定術”，8月2日患者胃部不適，吐出黃色黏性液體30 ml，血常規示:WBC 19.98×109L－1，N%89.0%，N 17.80×109L－1。8月4日，患者腹痛、腹脹癥狀明顯，考慮腹膜炎感染可能，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉聯合甲硝唑進行治療。8月5日行“闌尾切除術、后腹膜切開引流術”，并進行胸腔穿刺，置管引流。使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉聯合比阿培南抗感染治療。8月9日，考慮到患者可能有真菌感染，給予卡泊芬凈抗真菌治療，給予利奈唑胺加強對革蘭陽性球菌的作用。8月11日，患者既往有十二指腸潰瘍，此次創傷應激后引起潰瘍穿孔，并發后腹膜感染。根據相關檢查和體征，考慮存在升結腸壞死穿孔，即刻行手術治療，清除腹腔感染，行胃造口、空腸造口（腸內營養）、回腸造口、后腹膜充分引流，進行腹腔引流管持續沖洗引流。8月12日，患者腹脹癥狀較前好轉。8月14日，糞便檢出:熱帶假絲酵母菌。8月16日引流液檢出:熱帶假絲酵母菌。經過積極治療和引流，8月25日后體溫正常。

2 臨床藥師參與藥學監護情況

2.1 術后抗感染藥物的調整

患者入院后完善相關檢查，患者手術指征明確，且無明顯手術禁忌證。于7月2日在全麻下行“脛骨平臺骨折切開復位內固定術”。術前30 min給予頭孢硫脒1 g靜脈推注，術后給予頭孢硫脒2 g，bid，ivgtt，預防用藥1 d。

7月4日，患者引流出血性液體50 ml，手術切口持續有滲出，血常規示:WBC 22.03×109L－1，N%88.9%，N 19.60×109L－1；CRP 262.0mg/L，ESR 56mm/h；體溫最高時達38.4℃。考慮手術后切口感染，給予頭孢西丁2 g，bid，ivgtt治療切口感染；并送細菌培養+藥敏，細菌培養24 h無細菌生長。此后，患者體溫波動在37.0～37.8℃之間。7月13日患者體溫最高為38.2℃，血常規示:WBC 15.96×109L－1，N%85.2%，N 13.60×109L－1。已使用頭孢西丁抗感染治療9 d，手術切口感染控制效果不佳。臨床藥師參與會診，建議更換為萬古霉素抗感染治療，萬古霉素有腎毒性和耳毒性，請醫師注意監測患者的腎功和聽力。醫師接受建議，遂于7月14日將抗感染藥物頭孢西丁更換為使用萬古霉素1 g，bid，ivgtt。7月18日患者體溫正常，血常規示:WBC 7.2×109L－1，N%73.1%，N 5.27×109L－1，感染得到有效控制。

2.2 繼發腹膜炎的治療

7月31日復查膝關節X線提示:右側脛骨平臺骨折術后，原骨折內固定失效，內外側平臺塌陷。由于患者術后發生感染導致內固定失效，原骨折明顯移位。遂于8月1日行“清創+脛骨平臺骨折再次切開內固定術”。8月2日患者胃部不適，吐出黃色黏性液體30ml，血常規示:WBC 19.98×109L－1，N%89.0%，N 17.80×109L－1。8月4日，患者腹痛、腹脹癥狀明顯，考慮腹膜炎感染可能。臨床藥師參與會診，認為腹膜炎感染可能的病原菌有革蘭陰性桿菌和厭氧菌，建議使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉聯合甲硝唑進行治療。醫師接受建議，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3 g，bid，ivgtt；甲硝唑0.5 g，bid，ivgtt。 8月5日行“闌尾切除術、后腹膜切開引流術”，并進行胸腔穿刺，置管引流。8月6日患者轉入重癥監護病房（ICU）進行治療，血常規示:WBC 15.93×109L－1，N%92.7%，N 14.77×109L－1。考慮為混合菌感染可能，ICU醫師給予比阿培南聯合頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染治療。臨床藥師參與會診，指出比阿培南與頭孢哌酮/舒巴坦鈉作用機制相同，均抑制細菌細胞壁合成，且抗菌譜重復，僅使用比阿培南即可。為加強對革蘭陰性菌和厭氧菌的作用，建議醫師使用比阿培南聯合阿米卡星和甲硝唑。醫師未采納臨床藥師建議。

8月7日分泌物微生物鑒定:肺炎克雷伯菌。8月9日腹水微生物鑒定:肺炎克雷伯菌，胸水微生物鑒定:人葡萄球菌人亞種；血常規示:WBC 21.06×109L－1，N%92.34%，N 19.44×109L－1；患者最高體溫38.7℃，感染未得到有效控制。臨床藥師參與會診，建議后腹膜引流液做真菌培養，再根據真菌培養結果考慮是否使用抗真菌藥。醫師考慮有真菌感染可能，使用卡泊芬凈每日70 mg，ivgtt。8月10日改為卡泊芬凈每日50 mg，ivgtt。8月11日，考慮患者既往有十二指腸潰瘍，此次創傷應急后引起潰瘍穿孔。并發后腹膜感染，根據相關檢查和體征，考慮存在升結腸壞死穿孔。即刻行手術治療，清除腹腔感染，行胃造口、空腸造口（腸內營養）、回腸造口、后腹膜充分引流，進行腹腔引流管持續沖洗引流。8月12日，患者腹脹癥狀較前好轉。8月14日，糞便檢出:熱帶假絲酵母菌。8月16日引流液檢出:熱帶假絲酵母菌。抗真菌治療17 d，8月25日后體溫正常。

患者入院后WBC、N及ESR變化見表1，抗感染藥物使用情況見表2。

表1 患者白細胞、中性粒細胞及血沉變化Tab 1 Change of WBC，neutrophile granulocyte and ESR in patinet

2.3 肝腎功能損害的監測和防治

患者術后感染使用頭孢西丁6 d后，7月10日患者血生化示:丙氨酸氨基轉移酶（ALT）696.0U/L，堿性磷酸酶（ALP）317.0 U/L，轉肽酶（GGT）518 U/L，總膽紅素（TBIL）19.0 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）7.2 μmol/L，結合出現肝功能異常及肝損害，因此不排除患者的肝功能變化與使用頭孢西丁有關。7月11日開始給予異甘草酸鎂注射液0.1 g，qd，ivgtt和注射用還原型谷胱甘肽2 g，qd，ivgtt進行保肝治療，并停用頭孢西丁。7月30日患者生化示:ALT 39.0 U/L，ALP 222.0 U/L，GGT 145.0 U/L，TBIL 13.7 μmol/L，DBIL 4.0 μmol/L，肝功能恢復正常。

表2 抗感染藥物使用情況Tab 2 The application of anti-infective drug

萬古霉素不良反應主要為腎損害。本患者在使用萬古霉素22 d后，患者的腎功能出現異常。8月3日患者血生化示:血肌酐（Scr）189.0 μmol/L，血尿素氮（BUN）11.50 μmol/L。考慮為萬古霉素引起的腎損害，停用萬古霉素。8月8日患者生化示:Scr 60.0 μmol/L，BUN 5.14 μmol/L，患者腎功能恢復正常。

患者入院后腎功能和肝功能變化的指標見表3。

表3 患者腎功能和肝功能變化Tab 3 Changes of patinet’s renal and live function

3 分析與討論

3.1 抗感染治療藥學監護分析

造成手術切口感染的原因有許多，包括手術室的環境條件、無菌操作執行情況、預防用藥的選擇和時機，手術本身的侵襲性操作亦可使患者抵抗力降低，是造成骨科手術切口感染的因素之一。骨科手術切口感染可能的病原菌有革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等；陽性球菌可能有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等；骨科手術切口真菌引起的感染所占比例極低。因此，須根據患者手術部位病原學檢測結果和相關抗菌藥物特點制訂用藥方案。

該患者手術后引起手術切口感染，使用頭孢西丁治療切口感染，但效果不佳。手術切口分泌物多次送細菌培養，細菌培養24 h無細菌生長。臨床藥師參與會診，指出我院葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所占比例較高，此次感染細菌可能為MRSA引起的感染。MRSA對利奈唑胺和萬古霉素高度敏感，利福平、呋喃妥因、氯霉素及復方磺胺甲唑對MRSA有一定敏感性，其他抗菌藥物均對MRSA高度耐藥[1]。該患者腎功能正常，因此建議更換為萬古霉素進行抗感染治療，醫師接受建議。遂將抗感染藥物頭孢西丁更換為萬古霉素，使用5 d后，感染得到控制。

隨后患者引起潰瘍穿孔，繼發腹膜后感染。繼發性腹膜炎多由空腔臟器穿孔或壞死（跨壁感染）或細菌在腹壁內接種引起。在上消化道以腸道桿菌科細菌為主，非發酵菌如銅綠假單胞菌和不動桿菌也多見；下消化道穿孔或破裂，細菌污染要嚴重得多，有厭氧菌（主要是脆弱類桿菌）參與的混合感染機會也很大。需氧菌主要是引起急性炎癥和全身膿毒癥狀，厭氧菌則主要在后期引起膿腫形成。多種細菌的同時存在可發生協同的病理作用，極大地增加了感染的嚴重性。考慮為混合菌感染可能，醫師給予比阿培南聯合頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染治療。臨床藥師參與會診，指出比阿培南與頭孢哌酮/舒巴坦鈉作用機制相同，均抑制細菌細胞壁合成，且抗菌譜重復，頭孢哌酮/舒巴坦鈉可不必使用。患者行闌尾手術，考慮有厭氧菌感染可能，雖然比阿培南對厭氧菌有一定的抗菌作用，但作用不及甲硝唑。甲硝唑為硝基咪唑類抗菌藥物，除抗滴蟲、阿米巴原蟲作用外，還具有很強的抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用。世界衛生組織將其定為抗厭氧菌感染的基本藥物，主要用于對厭氧菌的防治[2]。對于厭氧菌引起的嚴重感染可加用甲硝唑，為加強對革蘭陰性菌的作用可聯合使用阿米卡星。因此建議使用比阿培南聯合阿米卡星和甲硝唑。醫師未采納臨床藥師建議。

后腹膜感染使用比阿培南聯合頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染治療5 d后，治療效果不佳。臨床藥師考慮到患者使用抗菌藥物時間較長，且患者又經過3次手術，損傷了機體的防御屏障，有引起真菌感染的高危因素存在，考慮有真菌感染可能。建議后腹膜引流液做真菌培養，如果真菌培養陽性可使用抗真菌藥。醫師認為可能有真菌感染加用抗真菌藥卡泊芬凈。其后患者的引流液檢出熱帶假絲酵母菌，說明對患者進行抗真菌治療是及時、合適的。再配合對患者進行腹腔引流管持續沖洗、引流，患者癥狀好轉。

3.2 藥品不良反應的監測與防治

患者術后感染使用頭孢西丁6 d后，出現肝功能異常。頭孢西丁有肝毒性，少數患者用藥后可出現肝功能異常（天冬氨酸氨基轉移酶、ALT一過性升高）[3]。不排除患者的肝功能變化與使用頭孢西丁有關，因此停用頭孢西丁，給予異甘草酸鎂注射液和注射用還原型谷胱甘肽靜脈滴注進行保肝治療。經過治療肝功能恢復正常。

萬古霉素主要以原型經腎臟排泄，腎毒性發生率約5%[4]。故其不良反應主要為腎損害，主要損害腎小管，早期可有蛋白尿、管型尿，繼之出現血尿、少尿等，嚴重者可出現腎衰竭。本患者在使用萬古霉素22 d后，患者的腎功能出現異常。考慮為萬古霉素引起的腎損害，停用萬古霉素4 d后患者腎功能恢復正常。

患者術后繼發腹膜炎使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉進行治療。由于頭孢哌酮分子結構中含N-甲基硫四氮唑側鏈，該結構影響機體對維生素K的合成，引起機體內維生素K水平降低而導致凝血功能障礙[5]，因此建議同時應用維生素K1預防出血癥狀。醫師采納臨床藥師建議，給予患者靜脈補充維生素K 140 mg，每天1次。根據多年的臨床經驗，抗菌藥物長期使用極易引起或已經引起胃腸道菌群失調，建議口服雙歧三聯活菌膠囊和地衣芽孢桿菌膠囊促進腸道微生態環境[6]。使用含有雙歧桿菌和/或乳酸桿菌的制劑可有效預防抗菌藥物相關性腹瀉（AAD）的發生[7]。醫師接受建議，給患者服用雙歧三聯活菌膠囊。患者未出現出血和腹瀉等不良反應。

3.3 腹腔感染充分引流至關重要

患者腹腔感染，進行清除病灶和腹腔沖洗引流，可極大減少感染部位（腹腔）細菌的數量。如果不及時進行病灶清除和充分的沖洗和引流，感染部位有大量的病原菌，抗菌治療效果肯定不佳。8月5日行剖腹探查、腹腔沖洗引流、小腸減壓、闌尾切除、大網膜部分切除、后腹膜切開引流術。8月11日考慮患者既往有十二指腸潰瘍，此次創傷應激后引起潰瘍穿孔，并發后腹膜感染，并考慮存在升結腸壞死穿孔，立即行手術治療，清除腹腔感染，行胃造口、空腸造口（腸內營養）、回腸造口、后腹膜充分引流術。患者經腹腔持續沖洗和引流，再配合抗感染治療，癥狀逐漸減輕。

4 結語

醫師在對外科患者的治療中，除了手術之外，配合藥物治療對患者的早日康復也至關重要。外科醫師在手術中可發揮自己的特長，但在患者術后感染藥物的選用上需要臨床藥師給予配合，協助臨床醫師合理用藥。本病例患者病情較復雜，術后切口感染，之后合并闌尾炎和繼發腹膜后感染，這給術后抗感染治療帶來較大的困難。臨床藥師與醫師進行較好的溝通，同時對患者的藥物治療進行密切的藥學監護，在抗感染藥物的種類、用法、用量、藥品不良反應的因果分析及防治等方面發揮自己的專業特長。通過積極參與患者的藥物治療，可發揮臨床藥師在藥物治療中的作用，使患者得到更好的藥物治療，保障患者用藥的安全有效。

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[5]譚清武，李慶華.頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉鈉致嚴重凝血功能障礙[J].藥物不良反應雜志，2005，7（3）:210.

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[7]李瑞軍，楊昭徐.微生態制劑在消化系統疾病中的應用進展[J].中國新藥雜志，2003，12（6）:417.