下肢動脈硬化閉塞癥206例外科手術治療經驗

趙金武 王曉玲 劉紅宇 于 鴻 張 玲 王淑平 (吉林油田總醫院，吉林 松原 138000)

動脈硬化閉塞癥(ASD)是導致下肢缺血及致殘的主要原因。近年來國內對于下肢ASD的外科治療取得了長足的進步，但尚有待進一步完善。我院自2004年7月至2009年1月外科治療下肢ASD 206例，探討治療經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組206例，男152例，女54例，年齡47～80歲，平均63.5歲。術前均行ABI、下肢動脈彩色多普勒、磁共振血管造影(MRA)或CT血管成像(CTA)等檢查。按Fontaine分期:Ⅱ期51例，Ⅲ期125例，Ⅳ期30例 。

1.2 手術方法 分別行腹主(髂)-股動脈人工血管旁路轉流術;股-腘動脈人工血管和(或)自體大隱靜脈旁路轉流，結合PTA、支架置入或動脈內膜剝脫進行流出道、流入道的重建術;股-股動脈人工血管旁路轉流術;單純的PTA、支架置入、手術取栓或動脈內膜剝脫術等;股深動脈成形術。

2 結果

本組206例接受一種或多種術式聯合的外科治療252例(次)。圍術期死亡率3.9%(8/206)，術后短期內(＜1個月)移植物內血栓形成7例，其中人工血管4例，大隱靜脈3例。其余病例間歇性跛行、靜息痛等癥狀術后消失或明顯改善，足趾破潰者潰瘍愈合，5例足趾壞疽者行足趾切除后切口均愈合。術后ABI平均為0.66±0.11，與術前(0.20±0.8)相比有顯著性差異(P＜0.01)。

本組隨訪172例，隨訪率83.5%。隨訪時間3～47個月，平均23.2個月，截肢率5.8%。腹主(髂)-股動脈旁路轉流術后3年內的通暢率高于股-股動脈人工血管旁路轉流術(P＜0.01)。股-腘動脈旁路轉流中應用自體大隱靜脈轉流病例術后3年內的通暢率高于應用人工血管轉流病例(P＜0.01)。原位大隱靜脈旁路轉流手術并發癥較倒置大隱靜脈旁路轉流低(P＞0.05)，但二者術后通暢率相仿。

3 討論

近腎動脈腹主動脈閉塞癥(JAO)病變嚴重，是主動脈硬化閉塞或在此基礎上血栓向上發展的結果。JAO與腎臟關系密切。除對腎臟功能評估外，應從造影片上確定主動脈病變的高度，近腎距離及腎和其他腹腔動脈有無AS病變及病變程度，為術式選擇提供依據。重建術常是JAO治療的唯一選擇，有相當的難度、風險和難以預測性，死亡率高達3.2～16%。所以在術前應做好解決困難和風險的心理準備。力爭獲得良好的手術效果。術中阻斷主動脈的平面由其閉塞高度來決定。對單純JAO在腎下阻斷或腎上臨時阻斷，多能順利完成手術。如果需要處理腎動脈和其他動脈病變，可作腎上或膈下主動脈阻斷。采用腎上或膈下阻斷者很少，應在術前認定。30 min內完成近端的端側吻合，是腎正常安全耐受時間。最近有在冰鹽水保護下延長到45 min，對腎功能無影響的報道。

本組3例均采用在腎下阻斷腹主動脈，術后無腎衰竭等嚴重并發癥出現。其中1例腹主動脈病變達到左腎動脈水平，但考慮雙側腎動脈無明顯狹窄，無需重建，遂于腎下阻斷腹主動脈，利用取栓導管等器械逆行取出腹主動脈上端的陳舊血栓，然后行腹主-雙股動脈旁路轉流。術后隨訪，動脈多普勒超聲檢查人工血管及遠端動脈管腔通暢。

腹主、髂動脈和股淺動脈節段性閉塞的外科治療已比較成熟，遠期通暢率較高。腹主(髂)-股動脈旁路轉流術和股-腘動脈旁路轉流術已成為治療此類動脈閉塞的標準術式。前者的遠期通暢率遠高于后者。但存在的問題是手術創傷大，圍術期并發癥的發生率及死亡率較高，且一旦移植血管閉塞后會產生的后果嚴重。本組病例中單純行腹主(髂)-股動脈旁路轉流50例，隨訪至今(平均隨訪23.4個月)通暢率為92%，與文獻報道相符。本組病例中該術式的圍術期死亡率(6.0%)高于全組的死亡率(3.9%)。如何減少手術創傷及加強圍術期的護理是今后工作中需要加強之處。

文獻報道，股-腘動脈旁路轉流術(膝上)術后5年通暢率為應用自體大隱靜脈的74% ～76%，應用人工血管的39% ～52%〔1〕。本組病例中應用自體大隱靜脈轉流術后2年和3年的通暢率分別為95.3%和87.8%，高于人工血管轉流的93.1%和82.1%。而應用自體大隱靜脈的原位轉流和倒置轉流相比，圍術期并發癥發生率較低，但兩者術后的通暢率相仿，無統計學差異。結果表明，對于腹股溝韌帶以下的旁路轉流，以自體大隱靜脈作為移植物明顯優于人工血管。

多節段、多平面動脈閉塞的外科治療是難點。文獻報道，多平面閉塞的手術率為20%～50%，手術的成功率不足70%，術后1年和8年的通暢率為76%和31%。近年來雜交手術在治療下肢ASO疾病中得到較廣泛的應用。對于髂動脈全程閉塞、髂動脈合并股腘動脈病變、股動脈合并膝下動脈病變等多節段、多平面動脈閉塞疾病的治療起到一定的作用，與單純的動脈旁路轉流手術相比，明顯減少和降低了麻醉和手術創傷，增加了手術的成功率，尤其適合于高齡、全身狀況較差、下肢多平面動脈病變的病人。本組中32例髂動脈閉塞、髂動脈合并股腘動脈病變病人接受了雜交手術治療。隨訪至今2～25個月(平均12.5個月)1例髂動脈支架內血栓形成。其中有6例高齡(71～80歲，平均74.8歲)且合并冠心病的病人，其單側髂動脈硬化導致大范圍閉塞，對側髂動脈中、重度狹窄，采取了狹窄部髂動脈PTA及支架植入和同期行股-股動脈人工血管轉流，圍術期無死亡病例，1例股-股動脈轉流病人術后13個月人工血管內血栓形成。該組病例圍術期無死亡病例、手術成功率高，但遠期療效還有待于進一步隨訪觀察。

上述治療經驗表明，對多平面、多節段下肢動脈閉塞進行進一步的分類有助于明確術式的選擇;對于介入治療或動脈內膜剝脫進行流入道、流出道的重建有助于減少旁路轉流次數及手術創傷，提高通暢率;對于多平面系列旁路轉流的病例，在允許的情況下應以解剖途徑轉流和應用自體大隱靜脈作為移植物為主;對于肢體嚴重缺血的下肢多平面、多節段動脈閉塞，看似“姑息”性的手術(如腹主-股深動脈旁路轉流、單純股深動脈成形術等)及大范圍的旁路轉流雖然有較高的閉塞率，但如果適應證選擇合適，可以有效改善肢體的血運和降低截肢平面。

綜上所述，下肢ASD的復雜性決定了外科治療術式的多樣性，術前明確分類，采取適當的手術方法并將各種外科治療方法根據病情有效的結合才能取得較好的臨床療效。

1 涌 泉，張 建，齊立行，等.動脈自膨式支架置入治療下肢缺血〔J〕.中國微創外科雜志，2006;21(11):824-6.