老年慢性心力衰竭的治療進展

劉 蕊 卜麗梅 (吉林大學第一醫院干部病房，吉林 長春 130021)

心衰的治療目標不僅僅是改善癥狀和提高生活質量，更重要的是針對心肌重構的機制，防止和延緩其發展，從而降低心衰的病死率和住院率。治療藥物已從過去的強心、利尿和擴張血管轉變為以神經內分泌抑制劑和利尿劑為主，輔以洋地黃制劑等綜合治療。老年人各器官功能逐漸衰退，且由于生活環境和體質的差別，對藥物用量個體差異大，耐受性低。因此，使用藥物時，應從小劑量開始，逐漸加量，必須合用的藥物最好不超過3～4種〔1〕。

1 利尿劑的應用

利尿劑在心衰治療中起著首要的基礎和關鍵作用，在利尿劑開始治療后數天內，就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體重，并改善心功能和運動耐量，利尿劑是老年心衰尤其是高容量負荷狀態患者治療的一線用藥。老年人應用利尿劑應嚴密觀察電解質，老年心力衰竭(HF)對容量喪失特別敏感，因此應使用最小的有效劑量利尿劑，劑量過大可引起脫水或腎前性氮質血癥。此外，體液潴留的臨床表現消失時，應逐漸減少利尿劑劑量或停用利尿劑〔2〕。

2 血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)

ACEI抑制腎素-血管緊張素系統及抑制緩激肽的降解，改善心衰患者癥狀、提高生活質量、增加運動耐量、提高生存率，被用于收縮性心衰的治療。ACEI不用于雙側腎動脈狹窄、嚴重腎功能不全及高鉀血癥患者〔3〕。

3 血管緊張素受體拮抗劑(ARB)

ARB類藥物作用與ACEI類藥物類似，以阻斷RASS系統發揮作用，ARB類藥物可用于不能耐受ACEI副作用如血管神經性水腫、劇烈干咳及皮疹的心衰患者。但目前尚缺乏更多的循證醫學證據來表明心力衰竭治療中ARB優于ACEI〔4〕。阿利吉侖是第二代腎素-血管緊張素受體抑制劑，阿利吉侖直接作用的部位是腎素，降低腎素活性，減少AngⅡ和醛甾酮的生成，不影響緩激肽和前列腺素的代謝，阿利吉侖是強效的、高度選擇性的、口服有效的、長效的新一代抗高血壓藥物，但尚需循證醫學證據評價阿利吉侖對心衰患者的作用，目前還沒有治療心衰的適應證〔5〕。

4 β受體阻滯劑

可以有效降低心肌耗氧量，降低周圍循環阻力，減輕心臟后負荷，改善心肌收縮功能;減慢心率，改善心室舒張功能;還可增加冠脈血流量，使心肌供血量得以改善;減輕心肌增生、肥厚;直接或間接抑制腎素血管緊張素醛固酮系統，同時減少血管緊張素Ⅱ對心肌的損害;可使心肌細胞膜β受體數量及密度上調，恢復心肌交感神經刺激反應。老年CHF患者在常規治療的基礎上加用β受體阻滯劑治療有較好的臨床療效。目前認為，除非有絕對禁忌證或患者不耐受，老年HF沒有拒絕使用β受體阻滯劑的理由。臨床試驗已證實ACEI和β受體阻滯劑聯合應用有協同作用，可進一步降低心衰患者的病死率，已是心衰治療的經典常規，應盡早合用〔6〕。

5 醛固酮拮抗劑

研究發現醛固酮阻滯劑對老年舒張性心衰患者有潛在治療效果，能改善心臟的舒張功能，減少左室質量指數，增強血管彈性。心衰患者長期應用ACEI治療時血漿醛固酮水平不能保持穩定、持續的降低，即發生所謂“醛固酮逃逸現象”。而醛固酮受體阻滯劑的應用可以預防該現象，取得更大療效〔3〕。EPHESUS研究發現依普利酮(Eplerenone)可以降低心肌梗死后左室功能不全和心衰患者的死亡率。2003年10月美國FDA批準選擇性醛固酮阻滯劑Eplerenone用于治療急性心肌梗死后心力衰竭〔7，5〕。

6 洋地黃類

洋地黃類通過興奮迷走神經、增加房室結隱匿型傳導、減慢心室率及恢復心臟壓力感覺器對中樞交感沖動的抑制作用，從而降低SNS和RAS的活性，改善心室功能和臨床癥狀〔3〕。經利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑治療后仍有持續存在的心衰癥狀的收縮性心衰患者可應用地高辛治療。洋地黃禁用于心動過緩、Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導阻滯、病竇綜合征、頸動脈竇綜合征、預激綜合征、肥厚梗阻性心肌病、低鉀血癥和高鈣血癥。研究證實了地高辛是正性肌力藥物中唯一的、長期治療不增加病死率的藥物。地高辛不良反應主要見于大劑量時，老年人易發生洋地黃中毒，在心肌缺血、急性病變和重度心衰者容易發生，尤其在低血鉀、低血鎂、堿中毒的情況下以及常用影響洋地黃代謝的抗心律失常藥物時，所以上述情況時應適當減小劑量并特別警惕中毒癥狀的出現〔8〕。

7 其他正性肌力藥物治療

其他正性肌力藥物如磷酸二酯酶抑制劑使收縮性HF患者病死率明顯上升。連續靜脈滴注正性肌力藥物對延長老年終末期HF患者的存活時間是很有用的。對于非洋地黃正性肌力藥物通常短期應用于慢性心力衰竭病情急劇惡化，對利尿劑、地高辛和ACEI聯合治療無效者。然而，對于治療老年終末期心衰的緩解癥狀及臨終治療可持續靜脈內給藥治療〔3〕。

8 血管擴張劑

硝普鈉是強有力的血管擴張劑，能直接松弛小動脈與靜脈血管平滑肌，減少回心血量、減輕心肌負荷、降低心肌耗氧量，使衰竭的左心室排血量增加;可使增高的心室充盈壓和肺毛細血管壓迅速降低，明顯降低肺動脈壓力，改善肺淤血，緩解呼吸困難。對于難治性心力衰竭血壓不高者，加用多巴胺治療能減少硝普鈉引起的血壓下降，達到互補增效作用，減少不良反應發生〔5〕。

9 硝酸異山梨醇酯及肼苯噠嗪

硝酸酯類擴血管藥物可降低心臟前后負荷，降低左室舒張壓，減少心肌氧耗，緩解癥狀，為急/慢性心衰的主要輔助治療手段。硝酸異山梨醇酯加肼苯噠嗪亦用于治療經利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI治療后仍有持續性心衰癥狀的老年收縮性心衰患者〔3〕。

10 鈣離子拮抗劑

鈣離子拮抗劑對心肌的負性肌力、負性傳導作用可使收縮性心衰惡化。雖然有研究顯示血管選擇性鈣離子拮抗劑如氨氯地平和非洛地平對收縮性心衰存活率無明顯影響〔5〕，但其肺水腫及末梢水腫發生率均明顯高于安慰劑組。因此，鈣離子拮抗劑不常規用于收縮性心衰患者，但可被用于在利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI及硝酸異山梨醇酯治療后仍有心衰癥狀的舒張性心衰患者〔3〕。

11 重組人腦利鈉肽rhBNP

重組人腦利鈉肽具有降低肺毛細血管嵌楔壓、全身血管阻力和肺動脈壓，增加心臟指數、搏出量指數和排鈉利尿作用，它還可降低交感神經興奮性，全面拮抗腎素一血管緊張素一醛固酮系統，從而拮抗神經內分泌系統過分激活所產生的心臟毒性作用〔9，10〕。同時，rhBNP無正性肌力作用，不增加心肌耗氧量，無致心律失常作用;能抑制血管內皮細胞表達組織因子及纖維蛋白溶酶原激活物抑制劑1的表達，阻止充血狀態下血栓的形成;并可阻止心肌細胞增生和間質纖維化，延緩心室重塑。rh-BNP緩解AHF患者呼吸困難療效與硝酸甘油相當，受試者能較好耐受。治療高齡老年心衰，除常規藥物治療外，接受rhBNP 治療也是一種有效的辦法〔8，11，12〕。

12 伊伐布雷定

伊伐布雷定是第一個竇房結If電流選擇特異性抑制劑，可顯著減少心率-收縮壓乘積使心肌耗氧量減少，伊伐布雷定與最常用的β受體阻斷劑不同，其不會引起呼吸道收縮或痙攣、心動過緩等不良反應或反跳現象。2012歐洲ESC心衰指南明確指出伊伐布雷定顯著提高心衰患者生活質量〔7〕。

13 鈣增敏劑左西孟旦

左西孟旦直接與肌鈣蛋白相結合，使鈣離子誘導的心肌收縮所必需的心肌纖維蛋白的空間構型得以穩定，從而使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化。左西孟旦可通過激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道使血管擴張，本品主要使外周靜脈擴張，使心臟前負荷降低，對治療心力衰竭有利。左西孟旦可用于低心排，左室充盈壓升高，對其他治療反應差的心衰患者〔5〕。

14 血管加壓素受體拮抗劑托伐普坦

托伐普坦是一種血管加壓素V2受體拮抗藥，可以升高血漿中鈉離子濃度，幫助多余的水分從尿液排出，增強腎臟處理水的能力。托伐普坦口服治療心衰患者有顯著的短期療效，雖然不能改善長期預后，不能降低死亡率和心衰住院率，但可顯著呼吸困難、水腫和降低體重。并能恢復心衰低鈉血癥患者的血鈉水平，改善其預后。托伐普坦有良好的安全性，除口渴不良反應外，不影響血壓、心率和血清電解質以及不損害腎功能。特別對心衰合并低鈉血癥的患者往往缺乏有效治療措施的情況下，托伐普坦顯示了重要的治療作用〔5〕。

15 非藥物治療進展

(1)心臟移植術成為終末期心臟患者的重要治療手段。但由于心臟供體來源有限，心臟保存時缺血，移植后出現再灌注損傷，移植手術難度大，費用昂貴及移植后排斥等因素，使該技術難以大規模應用〔3〕。(2)心室輔助裝置(LVAD)正日益被視為一個替代方案。應用心室輔助裝置可能最終成為一個替代心臟移植最終方法〔13〕。(3)心臟再同步治療(CRT)它是借助于ICD技術，在傳統右心房、右心室雙腔起搏的基礎上增加左心室起搏，以恢復房室、室間和室內運動的同步性。CRT作為一種新技術，主要用于慢性心力衰竭的治療。它不但能改善心力衰竭患者的癥狀、減少住院率，同時也能明顯降低心力衰竭患者的病死率〔7〕。(4)研究表明干細胞移植可以取代壞死心肌細胞、增加有功能的心肌細胞數量，從而為心力衰竭的治療開辟了一條嶄新的途徑。關于其機制還沒有明確結論，目前認為可能為促進血管新生、冬眠心肌存活、移植細胞的旁分泌效應或者對損傷組織的調節作用〔3〕。(5)基因治療是應用基因工程和細胞生物學技術，通過正常或野生型基因置換致病基因以糾正基因結構和功能異常的一種治療和預防疾病的方法。目前僅有的獲準可進行晚期心衰I期臨床試驗的是針對基質金屬蛋白酶基因(SERCA2a)的基因治療，前景尚不明朗〔5〕。

總之，心力衰竭是一個復雜的臨床綜合征，其神經內分泌、炎性因子、細胞因子、凋亡等機制正不斷發展和完善，如能與臨床緊密結合，發展出新型準確的診斷及療效評估方法指導臨床治療，心衰的治療將有廣闊的發展前景。

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