前列腺癌診斷模式與發病率的研究進展

闞秀芳 趙麗晶 李 倩 李 浩 王賀彬 趙雪儉

(長春市第二醫院體檢中心，吉林 長春 130061)

實現早期發現、早期治療是腫瘤患者延長生命、提高生活質量的關鍵。美國接受腫瘤治療的白種人5年生存率最高的是前列腺癌，達99%〔1〕。前列腺癌患者生存率提高與應用血清前列腺特異性抗原(PSA)進行人群篩查，實現早期診治密切相關〔2〕。

國際腫瘤研究署(IARC)報道，中國前列腺癌發病率1990年為 1.1/105 人/年(PY)〔3〕，2002 年增至 1.6/105 PY〔4〕，在世界上最低;然而死亡率為 1.0/105 PY，病死率(MR:IR)為0.63，居世界最高。2007年 McCracken等〔5〕對長期居住在美國的亞裔人與白種人進行了對比研究，發現華裔美國人的前列腺癌發病率為80.4/105 PY，遠遠高于中國前列腺癌發病率;死亡率為8.9/105 PY，病死率為0.11，遠遠低于中國的 0.63。同是中國人，為什么生活在不同國家其前列腺癌的發病率與病死率會存在巨大差別。本文擬探討產生這種差異的原因。

1 國際前列腺癌發病率、死亡率與流行趨勢

2006年Kamangar等〔6〕對1993～2001年全球五大洲八種腫瘤的發病率、死亡率與流行趨勢進行了全面的對比研究與評價。在此期間，全球每年有679 060人患前列腺癌，發病率為25.3/105 PY，同期221 036人死于前列腺癌，死亡率為8.2/105 PY，病死率為0.32。其中，北美洲年均發病人數257 943例，發病率為119.9/105 PY，年均死亡人數36 447人，死亡率為15.8%，病死率為0.13;亞洲年均70 317人診斷為前列腺癌，發病率為 4.7/105 PY，死亡人數 40 126人，死亡率為 2.7/105 PY，病死率為0.57，顯著高于北美洲(0.13)，提示亞洲的前列腺癌患者多為晚期，生存期限低于北美洲。研究表明，局限在前列腺被膜下的早期前列腺癌5年存活率高達100%，而發生廣泛轉移者5年存活率僅為49%〔7〕。提示前列腺癌早期發現、早期診治對于提高老齡男性的生存期與生活質量具有重要意義。由于北美洲應用血清PSA對50歲以上男性進行每年一次的PSA篩查，盡管其發病率高達119.9/105 PY，但病死率僅為0.13，提示北美的前列腺癌診斷模式不僅實現了前列腺癌的早期診治，而且提高了患者的生活質量，延長了生存期。亞洲的病死率達0.57，意味著診斷為前列腺癌的病例半數以上同年死亡，提示亞洲多數前列腺癌病例直到中晚期或已伴有廣泛轉移時才診斷，失去了最佳的治療機會。

2 中國前列腺癌的發病率與死亡率

2002年國際腫瘤綜合網站上，中國年齡標準化的前列腺癌發病率是1.6/105 PY，因此被認為發病率居世界“最低”〔8〕;但是死亡率為1.0/105 PY，病死率為0.63，高于亞洲的平均水平(0.57)，更無法與北美洲(0.13)相比〔6〕。中國發達地區的臨床流行病學資料表明，前列腺癌發病率不斷提高。上海市前列腺癌的發病率1973 年為1.6/105 PY，2000 年為7.7/105 PY，27年間增長4.8倍〔9〕，躍居男性惡性腫瘤首位。北京大學泌尿外科研究所建所前后50年間，前列腺癌占男性泌尿外科腫瘤的比例呈直線上升趨勢，從3.3%上升至13.4%〔10〕。長春市八大醫院前列腺癌回顧性調查結果表明，1999～2001年前列腺癌診斷例數是1986～1989年的4.6倍，而且358例患者中C、D期病例占72.4%，僅4例做過根治手術〔11～14〕。上述數字表明，我國前列腺癌極低發的原因與坐等患者的診斷模式密切相關。

3 美國應用血清PSA篩查實現了早期診治

1983年在Stamey教授的倡導下，Staf地區率先應用血清PSA開展前列腺癌的集團篩查〔15〕。1987～1989年這項措施迅速普及全美國，實現了前列腺癌的早期診斷與早期治療〔16〕。Kamangar等〔6〕報道的全球五大洲八大腫瘤的研究資料來源于1993～2001年，美國已基本實現了前列腺癌的早期診斷與治療。此間，前列腺癌的發病率超越肺癌居男性惡性腫瘤的第一位，而死亡率居第二位〔17，18〕。

Stamey等〔16〕發現:(1)前列腺癌根治術前血清PSA含量進行性下降:第一個五年為(24.74±38.0)ng/ml，此后依次降低為(20.01 ±21.61)、(10.22 ±9.05)、(8.14 ±9.70)ng/ml，有力說明PSA人群篩查使美國人群中的中晚期前列腺癌逐漸減少。(2)直腸指診癌性結節的觸及率進行性下降:第一個5年為90.79%，之后逐漸下降至 58.02%、38.54%和 16.76%，充分顯示應用PSA進行人群篩查可診斷出傳統診斷技術無法診斷的早期前列腺癌，第四個5年如果單純用觸診和影像學方法會使83.2%的前列腺癌病例漏診。(3)病理學參數的變化:取根治術后的前列腺癌標本進行每隔3 mm的連續切片，由同一個病理醫師做病理學觀察結果發現:①癌平均體積指數明顯下降，從第一個五年的(5.33 ±6.59)cc，以后依次下降為(4.93 ±5.59)、(3.76 ±4.37)、(2.44 ±3.04)cc;②癌細胞浸潤精囊腺的發生率，第一個五年為 23.03%，以后依次降為6.96%、4.74%和5.41%;③癌穿透被膜的深度，第一個五年為(1.54±2.78)cm，以后依次為(1.02 ± 2.32)、(0.57 ± 2.22)、(0.22 ±0.80)cm;④周圍淋巴結癌侵襲率，第一個五年為12.5%，以后依次降為 7.17%、4.55%，最后一個五年降為 0.00。

從Stamey等〔19〕的這項回顧性研究可清楚看出，第一個5年間，無論是血清PSA含量、癌性結節的觸及率，還是各病理參數都以中晚期前列腺癌為主。這一結果與長春應用PSA篩查12 027名50歲以上男性的結果相近〔14〕。然而在第四個5年，血清 PSA含量降至(8.14±9.70)ng/ml，癌性結節的觸及率僅為16.67%，提示83%以上的前列腺癌為早期。Ji等〔20〕將長春市應用血清PSA篩查診斷的前列腺癌分為有影像變化組(58例)和無影像變化組(35例)，有影像學變化組A期病例100%被漏診(24例A期前列腺癌，0診斷);B期病例漏診率為29.42%(5/17);C期病例漏診24.0%(6/25);只能準確診斷D期病例。事實上，這些D期病例都是經過PSA人群篩查、超聲引導下活檢診斷的。Gao等〔21〕對集團篩查診斷前列腺癌的病理學研究發現，長春市PSA＞4.0 ng/ml的受檢者，超聲引導下活檢的前列腺癌診斷率為 25.9%，其中 Gleason≥7者占56.2%，Gleason 為8、9 者為17.1%。Li等〔22〕發現，血清 PSA ＜20 ng/ml的病例中，Gleason≥8的患者外周血單個核細胞表達PSA mRNA的陽性率高達86%，而Gleason≤6的患者中，陽性率為0〔13〕。進一步證明傳統診斷方法會漏診早期前列腺癌，實現前列腺癌的早期診治必須轉變前列腺癌的診斷模式。

4 血清PSA篩查的爭議

美國預防服務專責小組(USPSTF)基于以下原因質疑PSA篩查〔23，24〕:(1)PSA篩查對于減少前列腺癌致死率幫助甚微〔25〕。(2)PSA篩查不能特異性診斷高侵襲性前列腺癌，并可能帶來心理及生理上的傷害，如過度診斷和過度治療造成精神損傷;超聲引導的前列腺活檢可導致血尿或感染;前列腺癌根治術可能引起尿失禁和陽痿〔26〕。

美國前列腺、肺、結腸和卵巢(PLCO)癌癥篩查試驗研究〔25〕，經7～10年的跟蹤觀察認為PSA篩查對于減少前列腺癌的死亡幫助很小。而事實上，美國從1987年就開始對50歲以上男性進行年度PSA檢查〔27〕，而PLCO的研究1993年才開始〔25〕。美國95%的泌尿科專家認為PSA篩查有用，從而大部分50歲以上男性自愿進行篩查〔27，28〕。歐洲前列腺癌隨機篩查研究(ERSPC)僅用血液PSA進行篩查〔29〕。根據9年定期復查，得出PSA篩查降低了20%的前列腺癌致死率，最新報道為21%〔30，31〕。通過以上信息的啟發，我們建議 USPSTF重視20年來PSA篩查對于前列腺癌IR、MR和MR∶IR的積極影響。雖然PSA篩查不能改變前列腺癌的病程，但使用PSA篩查可診斷早期的前列腺癌。

Stamey等〔32〕發現在開始篩查的5年，術前血清PSA平均為(24.74 ± 38.08)ng/ml，Gleason 等級為 4/5 的有 30.89%。到第4個 5年期，平均 PSA 降到(8.14±9.70)ng/ml，Gleason等級為4/5的患者有35.03%。說明PSA篩查對于前列腺癌的早期診斷有價值，但不改變PCA的惡性程度。

一些文獻表明局限性前列腺癌患者的5年存活率高達99%〔32〕，而廣泛轉移的患者僅為31%〔33〕。高侵襲性前列腺癌(Gleason分級4/5)早期常發生微小轉移。通過前列腺癌病人外周血單核細胞PSA mRNA的表達分析微小轉移率，表明PSA為4～20 ng/ml的病人中，Gleason≥8的微小轉移率達85.7%，而Gleason≤6的病人幾乎不發生微小轉移。

此外，為了避免PSA帶來的過度診斷和過度治療，美國癌癥協會對PSA＜2.5 ng/ml的人檢查間隔為2年1次，PSA水平在2.5～4 ng/ml的人每年1次，PSA在4 ng/ml以上的一般推薦做進一步評價或進行前列腺超聲引導下前列腺組織活檢〔27〕。

5 小結

華裔美國人與本土中國人在前列腺癌發病率和病死率方面出現的巨大差異，與人種和生活習慣無關，與美國在政府強有力的支持下對50歲以上男性每年查一次PSA、實現了前列腺癌的早期發現與早期診治有關。

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