我國醫療器械臨床應用監測與評價現狀

黃莉婷，董齊，陸朝甫,

1.浦北縣人民醫院，廣西 欽州，535300；2.遼寧省人民醫院，遼寧 沈陽，110016

隨著人們自身保健意識的提高以及醫療衛生改革的推進，國家在基層和農村醫療服務體系建設中的投入不斷增長，為醫療器械行業提供了寬闊的生長空間。我國醫療器械行業的發展速度保持高速增長，銷售收入年增長率保持在17%以上。它與藥品類似，醫療器械在診療過程中有可能會對人體產生直接或間接的傷害。據不完全統計，我國每年發生的醫療器械不良事件已超過了4萬件[1]。再加上市場上醫療器械品類繁多、品質參差不齊，因此，如何在混亂的醫療器械市場中遴選出安全性、有效性、經濟性均令人滿意的醫療器械以保障人民群眾的健康，成為政府及醫療機構面臨的一大難題，而醫療器械臨床應用監測與評價體系的建立則為相關問題的解決指明了方向。

1 醫療器械臨床應用監測與評價的重要性

1.1 促進醫療器械不良事件上報

我國已經針對各類醫療器械制定了相應的注冊審批制度，但該制度并不能保證醫療器械的絕對安全。這主要是因為醫療器械上市前的臨床驗證存在時間短、例數少、范圍窄、臨床應用定位不準確等問題，許多產品的隱性缺陷只有在投入市場后通過大量、長期的臨床應用才能被發現[2]。醫療機構作為醫療器械的最大使用群體，一旦發現已上市產品的性能與臨床試驗不符，存在潛在的不安全因素，應及時向監管部門匯報，進而提高醫療器械不良事件上報、實施召回和追蹤的效率，及時遏制不良事件的蔓延。

1.2 促進醫療器械上市后再評價

醫療器械再評價是針對已獲準上市的醫療器械的安全性、有效性進行重新評價，進而采取相應的改良措施或解決方案。鑒于醫療器械上市前臨床驗證的局限性，醫療器械上市后再評價的意義日益得到重視。2008年，國家食品藥品監督管理局和衛生部聯合頒布的《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法(試行)》（國食藥監械[2008]1766號）將醫療器械再評價工作納入法規要求，醫療器械再評價已經成為我國現行的確保公眾用械安全的重要手段，也是醫療器械安全監管工作的重要組成部分。再評價的方式有兩種，一種是生產企業針對自身產品進行完善和改進，從而達到增強企業競爭力的目的[3]；另一種則是監督管理部門對已上市產品進行再評價，以保障患者的健康權益。我國目前尚未對上市后醫療器械再評價的內涵及工作模式作出界定和規范化闡釋，這從一定程度上限制了生產企業推行再評價的主動性以及政府管理部門開展工作的規范性[4]。此外，再評價還應重視醫療機構提供的數據，若只依靠生產企業及監督管理部門進行再評價工作，所取得的數據必然存在病例不足、覆蓋面不廣等缺陷。

1.3 可為科學決策提供依據

由于缺乏標準化的評價體系和科學化的遴選指導，許多醫院在面對眾多產品時不知如何遴選出安全性、有效性、經濟性均令人滿意的醫療器械，從而導致新購置的醫療器械安全性差，醫療器械閑置或成本/效益比低。醫療器械臨床監測與評價可以從臨床角度全面收集醫療器械的使用信息，為決策者提供各類產品包括安全性、有效性、經濟性在內的臨床使用情況，在保證醫療器械安全有效使用的前提下，可協助醫院提高成本核算意識，遴選出適宜的醫療器械。

2 醫療器械臨床應用監測與評價發展現狀

早在2000年我國就已頒布《醫療器械監督管理條例》，并在第十八條中明確規定國家對醫療器械實施再評價及淘汰制度，初步制定了醫療器械的再評價體系。但令人遺憾的是具體規章和技術體系迄今尚未建立[5]。

具體說來，我國的醫療器械不良反應監測與評價經歷了三個階段[6]：

（1）試點階段（2002～2004年）。2002年起，國家食品藥品監督管理局開始開展醫療器械不良事件監測試點工作，并啟動了《醫療器械不良事件監測及再評價管理辦法》。這些醫療事件監測試點為建立統一的工作規范打下了基礎，取得了階段性成果，收集了596份不良事件報告。但由于工作人員的認知有限，這些試點的社會認可度不高，收集的報告整體數量少且內容單一。

（2）規劃發展階段（2005～2008年）。試點工作結束后，國家食品藥品監督管理局對醫療器械不良事件監測工作規劃進行了調整。在此期間，省級監測機構逐步建立，公眾對該工作的認知度也有所提高，收集到的不良事件報告大幅度增長，達到了4萬多份。2008年，國家食品藥品監督管理局和衛生部聯合頒布《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法(試行)》，進一步規范和加強了我國醫療器械不良事件監測和再評價工作。

（3）加速發展階段（2009至今）。該階段的主要工作是擴大監測覆蓋面，提高報告數量，研究分析醫療器械上市后的評價方法。雖然我國的醫療器械監管工作已取得了一些成效，但在諸多方面仍處于起步階段，不良事件監測和再評價的體系還不完善。

3 醫療器械臨床應用監測與評價的內容

對醫療器械的監測與評價主要應從安全性、有效性、經濟性、質量穩定性、社會適應性、社會倫理等方面出發，其中安全性、有效性及經濟性是被人們一致認可的三個方面。

3.1 安全性

美國FDA對醫療器械的安全性作出了明確規定[7]，即在有效的科學依據下，如果可以保證使用該器械能給人體健康帶來的益處大于傷害，那么就可以認為該器械的安全性比較合理。任何醫療器械均存在安全風險，其主要原因有[8]：① 受科技水平、認知水平等限制，醫療器械在研發過程中不可避免地存在設計缺陷；② 醫療器械的原材料源自工業，往往面臨生物相容性、微生物污染等問題，而找到對人體無傷害且能滿足臨床所需物理性能材料的難度是相當大的；③ 部分醫療器械（如人工心臟瓣膜、血管內支架）的臨床應用需要十分精細的手工操作，而在此過程中，患者也面臨著固有的潛在風險。為了保障人民群眾生命安全，我國于2002年頒布了《醫療器械不良事件監測及再評價管理辦法》，從此拉開了醫療器械不良事件監測的帷幕，對于評價上市后醫療器械的安全性具有至關重要的作用。

值得一提的是，目前我國的醫療器械產品安全性評價大多是單獨針對某一特定產品[9]的，筆者尚未查閱到同類產品在安全性上的優劣比較。所以，公眾只能獲知某一產品是否存在嚴重的安全隱患，其安全性能的優劣卻不得而知。除此之外，國際權威數據表明醫療器械不良反應通常在5‰左右。而我國的醫療器械不良事件上報率仍然偏低，最高的大約在1‰左右，最低的不到0.1‰。可見，我國醫療器械安全性監測工作局面尚未打開，醫療器械安全性評價還需不斷完善。

3.2 有效性

除安全性外，美國FDA對醫療器械有效性也作出了明確規定，即在有效的科學依據下，如果可以斷定醫療器械的預期用途對目標人群的絕大部分患者都有顯著的臨床效果，則可以認為該器械的有效性比較合理。需要注意的是，醫療器械與藥品不同，無論是用于診斷還是治療，起主要作用的往往是物理作用，而非藥理、免疫或代謝作用。所以，在評價醫療器械的有效性時，不能生搬硬套藥品有效性的評價方法。當遇到本身并沒有治療作用的醫療器械（如輸液泵）時，則不應考察其有效性，而是要采用工程的方法檢測其精度，確保其可靠性[10]。

3.3 經濟性

醫療器械及其耗材所需花費的金額很大，在保證醫療器械安全性和有效性的前提下，如何有效控制成本，是醫療機構必須考慮的一個問題。不少學者提出，無論在上市前還是采購前，均應對醫療器械進行經濟學評價。目前常見的評價方法[11]有成本最小化分析（Cost-Minimization Analysis，CMA）、成本效果分析（Cost-Effectiveness Analysis，CEA）、成本效用分析（Cost-Utility Analysis，CUA）和成本效益分析（Cost-Benefit Analysis，CBA）。成本最小化分析是在效果相同的基礎上僅對成本投入進行評價，其意義在于選擇最小成本方案。成本效果分析是單位成本內的效果之間的比較，或單位效果的成本之間的比較。成本效果分析雖簡單易行，但缺乏對社會影響和臨床操作者的滿意度的評價。而成本效用分析是在成本效果分析基礎上，從社會和個人感受角度對醫療器械進行經濟學評價，是成本效果分析的進一步深化和發展。當同類型醫療器械的臨床效果有顯著差異時，可以采用成本效益分析。成本效益分析的結果清晰直觀，是決策制定者合理分配有限衛生資源的常用手段。各級醫療機構都應依據實際情況，選擇適宜的經濟學評價方法對醫療器械進行評價。

4 醫療器械臨床應用監測與評價存在的問題

4.1 法規體系不健全[12]

完善的法律法規是有效開展醫療器械臨床應用監測與評價工作的前提。美國的FAD及醫療器械和放射健康中心（CDRH）所制定的各種法案，無一不體現著規范化、體系化的管理思路。盡管我國陸續出臺了一些有關醫療器械管理的法規，但尚未發布配套的指導原則，使得各級監管部門及醫療器械生產、經營、使用單位在開展相關的監測與評價工作時，缺乏必要的、操作性強的指導性文件支持，不能很好辨識不良事件的嚴重情況并及時上報，從而給安全預警帶來阻礙，并給之后的統計和評價工作帶來難度。

4.2 生產企業責任主體意識不到位

醫療器械生產企業是產品安全的第一責任人。在發達國家，生產企業所提交的不良事件報告占所有報告的90%以上[5]。而我國生產企業責任主體意識缺失，不少企業對不良反應上報持消極應付的態度，再加上我國的法律法規尚不完善，導致醫療器械生產企業所上報的不良反應數量僅占總數量中4%左右。

4.3 報告質量不高

近年來，醫療器械不良事件報告數量得到了大幅度提升，但在報告質量方面存在著諸多問題。這些問題主要表現為報告信息不完整、規范性差和報告價值低[6]。較低的報告質量嚴重阻礙了器械臨床監測與評價的深入，使許多醫療器械不良反應難以得到追溯；不規范的事件陳述及原因分析導致器械的臨床應用得不到正確、科學的評價；較高風險的醫療器械的不良反應報告率偏低，預警水平有待加強。

4.4 監測信息不全面

器械生產企業、經營企業和醫療機構之間缺乏互動交流，使得很多監測信息沒有得到升華和提煉。此外，許多不良事件信息也沒有結合產品注冊、標準制定和質量體系檢查等工作進行分析，難以發揮全面作用。

5 啟示與建議

5.1 完善法規體系

必須加快相關法律法規的修改和完善工作，把醫療器械監管過程中所遇到的問題及解決措施都通過法規條款進行明確，使得醫療器械的監管與評價工作真正做到有章可循、有法可依。

5.2 明確不良事件調查責任主體[13]

2007年7月26日，國務院頒發的《國務院關于加強食品等產品安全監督管理的特別規定》（國務院令第503號）指出企業是產品安全的第一責任人，為明確醫療器械嚴重不良反應調查的責任主體奠定了一定基礎。我國應在立法的基礎上，提高企業的能動性，使其正確看待醫療器械上市后的風險問題，并明確嚴重不良反應調查的各方責任，促進生產企業加強產品安全質量檢測工作。

5.3 提高認知度[14]

我國所上報的不良反應中來自醫療機構的占80%以上[12]，醫務人員在醫療器械的監測與評價工作中所作的貢獻可見一斑。為此，有必要對醫務人員開展針對性的培訓，提高其對醫療器械臨床應用監測與評價工作的認知度，并提高其上報醫療器械臨床應用信息的規范化水平。

5.4 加強信息化管理平臺的建設

利用現代信息技術加強對醫療器械的管理，是迅速提高醫療器械臨床應用監測與評價水平的有力手段，如美國就建立了用于加強醫療器械的可追溯性管理的醫療設備追蹤系統[15]。

我國學者提出，我們應借鑒國外的做法，在醫療器械不良事件監測和再評價工作中引入信息技術[16]。目前，已有部分醫療機構在信息技術的基礎上，建立了不良事件監測與評價系統[17]，從而實現了對醫療器械的規范管理和有效監督，最大限度控制醫療器械潛在風險，保障醫療器械的安全使用。部分醫院還在HIS上進行醫療器械成本效益分析，以促進醫療器械的科學規范管理。

但我國通過信息化手段對醫療器械進行管理的方式剛剛起步，許多醫療器械信息管理系統尚未完善，許多系統只能監測不良反應或對醫療器械的經濟性進行評價，而不能同時對醫療器械的安全性和有效性進行評價。為了進一步推進我國醫療器械臨床應用監測和評價工作的開展，加強醫療器械臨床應用監測與評價工作的信息化管理勢在必行。只有這樣，才能實現用計算機對醫療器械臨床情況進行全面處理和分析的目標，切實保證分析結果的時效性、客觀性和準確性。

6 小結

實施醫療器械臨床應用監測與評價，是保障人民群眾生命安全和身體健康的迫切要求。近些年，我國的醫療器械監測水平有了顯著提高，但仍然存在法律法規不健全、公眾認知度不高、生產企業主體意識不到位和信息交流困難等問題，嚴重阻礙了醫療器械臨床應用監測與評價水平的提高。我國應積極采取措施，尤其需要通過引入信息手段，從宏觀層面提升我國監測能力與評價水平，并從微觀層面建立報告質量評估標準，實現信息的規范化，提高信息的可利用度，發揮醫療器械不良事件的預警作用，最大限度降低醫療器械的危害程度，為有關部門遴選適宜的醫療器械提供科學依據。

[1]王蘭明.關于推進醫療器械上市后安全性監測工作的探討[J].中國醫療器械息,2009,15(4):48-52.

[2]姜祁翎.醫療器械安全質量管理問題探討[J].臨床醫學工程，2010,17(9):116-117.

[3]王昕,任達志,馬寧.上市后醫療器械產品再評價研究[J].首都醫藥,2012,(2):18-19.

[4]張素敏.上市后醫療器械再評價內涵闡釋[J].藥物流行病學雜志,2008,17(6):351-352.

[5]馬艷彬,李非,李竹,等.中美醫療器械再評價的比較分析[J].中國執業藥師,2010,7(11):32-35.

[6]田月潔,李泮海,謝彥軍,等.醫療器械不良事件報告質量控制的實踐與探討[J].中國藥物警戒,2011,8(11):651-653.

[7]徐研偌.論醫療器械評價(注冊技術審查)的系統性[J].中國醫療器械信息,2011,17(6):46-47.

[8]張恩科,部繼鳳,孫冰,王養民.做好醫療器械不良事件監測及監測制度的建立[J].中國醫療設備,2011,26(12):81-83.

[9]江淑惠.醫療器械產品安全評價體系分析[J].科技創新導報,2009,(29):244.

[10]徐研偌.論醫療器械的臨床評價[J].中國醫療器械信息,2011,17(9):1-9.

[11]石海浩,方梅華.醫療器械循證采購的探討[J].中國醫療設備,2012,27(4):67-69.

[12]鄭小溪.李怡勇.陸慶生.對比ADR監測分析《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法(試行)》的實施障礙[J].中國醫療設備,2011,26(3):45-48.

[13]陳愛民,楊濤.醫療器械嚴重不良事件調查機制探討[J].中國藥物警戒,2010,7(3):178-180.

[14]劉斌,翟偉,馬寧,周立新.醫療器械不良事件報告表質量評價方法探索[J].中國藥物警戒,2011,08(3):165-168.

[15]宋欣宜.FDA積極研發醫療儀器追蹤系統[N].中國醫藥報,2008-06-10.

[16]海穎,孟剛,張素敏.醫療器械不良事件監測工作的信息化建設[J].中國藥物警戒,2005,2(1):25-28.

[17]云慶輝,崔驪,黃殿忠.醫療器械不良事件監測與評價體系的實施方案分析[J].中國醫學裝備,2012(8):35-37.