欠發達地區村醫使用電子健康檔案面臨的問題及激勵政策探討

黎國慶，袁兆康，劉 勇，何沛源，鄭建軍，Mark Harris

衛生信息化是中國深化醫改的有力支持，基于電子健康檔案的區域衛生信息平臺的建設則是衛生信息化的重要內容之一，對控制醫療費用及緩解看病難、看病貴有積極意義［1］。電子健康檔案作為社區衛生服務領域的新鮮事物，自被引入到社區衛生事業中以來就發揮著不可替代的積極作用，集中體現在社區衛生服務的供方、需方及衛生行政管理中［2］。國家投入大量的物力、財力和人力發展電子健康檔案事業，一方面能避免紙質檔案信息采集不完整、查找不方便、人工耗費大、數據更新難、信息難以共享等諸多缺點，另一方面能保證社區居民健康信息的延續性，便于社區醫生進行社區診斷和疾病預防控制，同時為衛生行政部門提供決策支持。除個別經濟發達的沿海地區電子健康檔案使用情況較好外，就全國范圍內電子健康檔案的使用情況普遍不夠理想，尤其是在農村地區電子健康檔案的使用狀況更令人擔憂，并沒有充分發揮電子健康檔案應有的作用，違背了建立電子健康檔案的初衷［3］。本文以經濟欠發達地區為例著重探討村醫在使用電子健康檔案開展日常工作中面臨的困難，并對如何激勵村醫使用電子健康檔案以提高其使用電子健康檔案的積極性做出一定分析。

1 村醫使用電子健康檔案面臨的困難

1.1 村醫對電子健康檔案的功效性認識不足 由于歷史和現實原因，中國廣大農村地區的村醫隊伍絕大部分是經過短暫的醫學培訓或是通過傳統的若干年“拜師學藝”之后上崗的，其文化水平低下，對當前社區衛生服務的理念沒有足夠的認識，對電子健康檔案的功效性認識不充分，并沒有體會到電子健康檔案對其工作帶來的便利性，而是把電子健康檔案的日常使用當做了一種工作負擔，潛意識當中對電子健康檔案具有抵觸情緒。最直接的結果是大部分村醫開展電子健康檔案工作的積極性并不高，被動地去開展電子健康檔案工作以應付衛生行政部門的檢查。加大電子健康檔案的宣傳力度，改變村醫傳統的思想觀念，增加村醫對電子健康檔案的接受程度，讓其充分認識到電子健康檔案的重要性及作用，將是今后在農村地區推廣電子健康檔案應用首先要解決的意識問題。

1.2 村醫對電子健康檔案的操作不熟練 電子健康檔案作為居民健康管理的新型載體，記錄了社區居民一生的衛生服務記錄，其本質是一種信息軟件。村醫要想熟練地用好電子健康檔案，除了需要良好的醫學知識外，對計算機知識還需要一定的了解。而當前農村地區的村醫多為中老年醫生，新生力量較少，絕大多數沒經過系統的計算機知識學習，普遍存在電子健康檔案使用不熟練的難題。另一方面電子健康檔案正緊跟隨國家衛生信息化和新時期衛生政策的步伐逐漸被完善，不斷有新的內容和操作技能被填充進去，從而使得村醫使用電子健康檔案的技能難于同步提高。村醫既是農村地區電子健康檔案建立的主體，同時也是電子健康檔案的使用主體。村醫使用電子健康檔案技能的低下使得其在開展電子健康檔案工作中處于一種尷尬的境地，既想做好電子健康檔案工作，但又時常力不從心。加強電子健康檔案的使用培訓，尤其是加大對村醫日常性的使用指導力度，在改善村醫使用電子健康檔案的技能方面將會起到重要的作用。

1.3 電子健康檔案軟件不夠完善 在國家出臺統一的電子健康檔案標準以前，崇義縣就已經為全縣98%的居民建立了電子健康檔案［4］。所以難免現行電子健康檔案與國家要求的電子健康檔案在內容設置和操作界面上不一致。比如電子健康檔案中的門診病歷版塊里面的現病史、既往史、過敏史等內容每次就診時需要打字輸入，由于村醫的打字速度較慢，一旦業務量大時村醫就難以應對;電子健康檔案里面的藥物設置不齊全，實際醫療中用的一些藥電子健康檔案中并沒有羅列出來，導致醫療信息不齊全，不能正確地反映現實醫療情況;電子健康檔案的操作界面繁瑣，公共衛生服務版塊與基本醫療版塊相對獨立，沒有良好的鏈接，給操作帶來極大的不便;電子健康檔案未具備機打處方的軟件設置功能，使得村醫將處方信息錄入電子健康檔案后還得手寫一份紙質處方，工作程序繁瑣累贅等。所以改善電子健康檔案軟件，在門診病歷中設置常見病、多發病的診斷模板，基本醫療與公共衛生服務設置良好的鏈接，盡量設置下拉式菜單供醫生選取，以減少打字輸入的工作量，對促進村醫使用電子健康檔案有重大意義。

1.4 電子健康檔案與醫院信息系統(HIS)、新農合系統及公共衛生各業務條線系統未良好銜接 在電子健康檔案、HIS 系統中錄入門診信息之后并不能直接傳送到新農合系統中，為了進行新農合報賬，村醫必須在新農合系統中第二次錄入，既增加了工作量又增加了對電子健康檔案的厭煩情緒。同樣，電子健康檔案中的預防接種信息、婦幼保健信息、重性精神病健康管理信息等公共衛生服務信息也需要在相關的公共衛生業務專線系統中進行二次錄入，無形當中給村醫增添了不少工作量。為此，加大電子健康檔案與HIS、新農農合系統的銜接力度，逐步實現“三網合一”，實現彼此之間的無縫對接，最終達到真正意義的衛生服務信息共享，將對電子健康檔案的使用者帶來極大的鼓舞。

1.5 缺乏開展電子健康檔案工作的日常行為規范準則 項目實施前，崇義縣的電子健康檔案工作主要是通過縣衛生局的不定期下鄉督導檢查來推動的，村醫的電子健康檔案工作開展好與壞并未區別對待。在目前的現實情況下，村醫從自身的角度來說使用電子健康檔案的積極性并不高，很大程度上是迫于行政上的壓力開展電子健康檔案工作。有時為了應付上級的檢查就臨時補錄數據到電子健康檔案中，更有甚者濫竽充數，嚴重地影響了電子健康檔案中數據的質量，最終使得電子健康檔案工作懶散。所以電子健康檔案工作的順利開展，需要相應的制度的配合，急需出臺一系列的村醫使用電子健康檔案開展日常工作的服務規范，從制度上規范村醫行為，避免村醫開展電子健康檔案工作的隨意性，確保數據的真實性。

1.6 人員流動不便于電子健康檔案中資料的及時更新 在本地建檔的居民常年在外地打工，對其無法實現健康信息的及時更新和延續性，導致電子健康檔案工作中斷，喪失了健康信息。

1.7 醫政制度上的空白 村醫在電子健康檔案中錄入門診處方后還必須重新再手寫一次紙質處方，相當于同樣的工作重復做了兩遍。但到目前為止，相關部門仍未就村醫機打處方的合法性出臺相應的制度文件。急需出臺醫政上的政策文件，同時完善相關的法律制度，村醫在機打處方上簽字或蓋章就有效，并承認村醫機打處方的合法性。

2 激勵措施淺析

針對目前村醫使用電子健康檔案的積極性不高的現狀，根據農村地區財力有限的實際情況，筆者主要探討從完善軟件、新農合定點機構的授權、改善工作環境、公共衛生補助、職業發展等方面進行激勵。

2.1 完善相關軟件激勵 優化電子健康檔案的操作程序和完善其內容，盡量采用下拉菜單式設計，減少村醫錄入電子健康檔案的工作量，提高工作效率;改善HIS 系統，完善HIS 系統藥物設置，逐步減少非新農合報銷藥物輸入量;逐步實現電子健康檔案與HIS 和新農合對接，使得錄入更為方便，最終達到一方錄入、多方信息共享的目的，且相對于書寫紙質材料工作量要更少。

2.2 新農合相關激勵 擬對于非新農合定點機構的社區衛生服務站，根據電子健康檔案工作的開展情況，酌情考慮給予新農合定點醫療機構的資格，在這些機構看病的農民可以享受家庭賬戶、門診統籌等保障政策;對已授權新農合定點資格的衛生服務站，若其電子健康檔案工作開展不夠理想或未達標，擬進行政策性處罰，如取消其新農合定點資格，并在衛生局留檔備案;簡化新農合報賬程序，縮短新農合報賬周期，實現網上即時結算;電子健康檔案工作開展良好的社區衛生服務站，酌情給予新農合協議定點機構的資格，在該站就診的患者其新農合報銷的比例和封頂線提高10%，對于某些特種慢性病甚至需要取消封頂線。

2.3 改善工作環境激勵 對電子健康檔案工作開展情況良好的、未改造的社區衛生服務站及時進行改造，實現“五室分開”，改善其工作環境，提高其工作滿意度;實現機打處方，配發打印機，統一制定機打處方紙;加大社區衛生服務信息系統網絡建設，通過擴大籌資渠道逐步實現社區衛生服務信息采集系統的專線傳輸數據;加大社區衛生服務站設備添置力度，能滿足社區衛生服務站開展高血壓、糖尿病等慢性病隨訪必備的設備需求，如血糖儀、血壓計;村醫日常化使用電子檔案之后，醫政承認機打處方的合法性，對村醫醫療行為的監管也主要以電子健康檔案為主，減少紙質材料的書寫。

2.4 公共衛生補助政策激勵 對于開展接種服務的社區衛生服務站，每接種一針疫苗并及時將接種信息錄入電子健康檔案，給予一定的財政補助;對于慢性病隨訪工作開展情況良好，電子健康檔案中的隨訪記錄較為完整、科學的社區衛生服務站在衛生福利政策方面給予傾斜;所有社區衛生服務工作的考核擬以電子健康檔案中的記錄為依據，電子健康檔案工作的開展情況與公共衛生的經費掛鉤，并作為公共衛生服務內容的一部分;若電子健康檔案工作情況連續考核達標，擬在應得的公共衛生經費的基礎上按照一定比例適當增加公共衛生補助，增加的公共衛生補助經費從電子健康檔案工作不合格的社區衛生服務站中扣取;若電子健康檔案工作情況連續2 年考核情況不達標，則削減公共衛生經費，嚴重者對其行醫資格重新評定，取消提供公共衛生服務資格，留待觀察。

2.5 職業發展激勵 對電子健康檔案工作開展情況良好的鄉村醫生優先享受由政府出資到縣、市級醫院進修的機會，經考核合格后頒發證書;縣級醫學專家對社區衛生服務站實行一對一免費的業務指導;對村醫開展的電子健康檔案工作舉行考核評比，推行星級衛生服務站，對開展情況良好的給予一定的榮譽稱號和物質獎勵，優先享受國家的政策扶持，讓其具有自豪感和成就感。

2.6 其他 為電子健康檔案工作的考核成績連續5 年在全縣排名前20 名的村醫購買養老保險，讓其老有所依，保障其生活。

3 小結

電子健康檔案在社區衛生服務中逐漸發揮出不可替代的積極作用，但是在農村地區電子健康檔案的日常使用面臨著諸多問題，如村醫對電子健康檔案功效性認識不足、操作不熟練、軟件不夠完善、電子健康檔案與其他相關軟件銜接不完善、缺乏日常行為規范準則及人員流動不便信息及時更新。在經濟欠發達地區，結合農村的實際情況，可以從完善軟件、新農合定點機構的授權、改善工作環境、公共衛生補助、職業發展、養老保險等方面進行激勵，以提高村醫使用電子健康檔案的積極性，真正發揮電子健康檔案在農村衛生工作中的積極作用。

1 程佳. 信息化——社區衛生服務改革必由之路［J］. 中國全科醫學，2010，13 (1):4.

2 Mair FS，May C，O'Donnell C，et al. Factors that promote or inhibit the implementation of e-health systems:An explanatory systematic review ［J］. Bull World Health Organ，2012，90 (3):357 -364.

3 吳思靜，郭清. 國內外電子健康檔案的應用現狀與發展困境［J］.中國全科醫學，2011，14 (1):226 -228.

4 劉鈺曦，袁兆康，劉勇，等. 欠發達地區農村居民電子健康檔案建立和應用的探討［J］. 中國全科醫學，2011，14 (6):1774 -1775.