鼻內鏡手術中復合控制性降壓的臨床效果觀察

潘海波

廣東省深圳市龍崗區第二人民醫院麻醉科，廣東深圳 518112

鼻內鏡手術是利用高分辨、可變換視角的Hopkins內鏡開展鼻竇手術，使鼻腔、鼻竇，尤其是深部的手術能在直視下進行[1]，且利于一些凹陷和裂隙內的病灶清理，可恢復鼻竇的通氣和引流功能。在直視下手術組織損傷少，出血少，術中視野清晰，可以避免一些并發癥，成為常規鼻、鼻竇手術的補充[2]。鼻內鏡手術的創傷較小、術后恢復較快，受到了廣泛的歡迎。因鼻腔鼻竇黏膜的血運較為豐富，術中出血的概率較高[3]，采用鼻內鏡手術可以確保術中視野足夠清晰，并且控制患者的失血量。本研究選取了2011年3月～2012年9月在深圳市龍崗區第二人民醫院（簡稱“我院”）接受鼻內鏡手術中的120例患者，并對其臨床情況進行回顧性分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院接受鼻內鏡手術中的患者120例，其中，男 72例，女 48例，年齡 27～66 歲，平均（45.8±6.2）歲。40例患者因雙側鼻息肉、44例患者因雙側鼻竇炎、36例因鼻腔纖維血管瘤而進行手術。術前對患者行ASA評價，均為Ⅰ～Ⅲ級。根據手術方式將上述患者分為觀察組和對照組，每組各60例。兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉前30 min給予所有患者肌內注射咪達唑侖及阿托品。進入手術室后，開放患者上肢大靜脈，并在麻醉前30 min迅速輸入500 mL羥乙基淀粉進行擴容。行左側橈動脈穿刺，常規監測心電圖（ECG），并對ST段進行分析，監測血氧飽和度（SpO2）、經皮氧分壓（PtcO2）及所吸入的氣體濃度等[4]。全身麻醉所使用的藥物有咪達唑侖、維庫溴銨、芬太尼和丙泊酚，行氣管插管，吸入七氟烷，經靜脈泵注維庫溴銨和丙泊酚以維持麻醉。手術過程中，未給予對照組患者任何降壓措施；觀察組患者給予靜注20 mg烏拉地爾，并持續泵入25 mg。若情況有需要，則增加七氟烷及丙泊酚使用劑量，保證患者的平均動脈壓（MAP）在原數值的60%～70%。麻醉前，對所有患者的橈動脈直接血壓進行監測，同時觀察 ECG、SpO2、PtcO2和吸入氣體的濃度[5]。

表1 兩組各項手術指標及術后情況比較（ ±s）

表1 兩組各項手術指標及術后情況比較（ ±s）

注：Hb：血紅蛋白；Cr：肌酐；BUN：尿素氮

對照組觀察組P值60 60 193.1±33.9 149.9±47.0<0.05 209±31 111±24<0.05 00>0.05 10.3±5.1 11.5±4.5>0.05 108±10 128±13<0.05 6.24±2.01 6.21±1.96>0.05 5.51±1.37 5.50±1.52>0.05組別 例數 手術時間（min）術中出血量（mL）ST段變化（mV）術后清醒時間（min） Hb（g/L） 腎功能（mmol/L）Cr BUN

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、術后清醒時間、術中出血量、血紅蛋白（Hb）含量及ST段的變化情況。術后24 h，對兩組患者的腎功能指標[肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）]進行隨訪。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者在手術時間、術中出血量、Hb含量方面明顯優于對照組（P<0.05）；而在ST段變化、術后清醒時間及術后腎功能方面，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

原則上如果血容量未見異常，一般只需MAP值在32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以內，那么人體組織和器官的血液灌流就可以維持正常[6]，微循環功能也不會受到大的影響，組織不會出現缺血、缺氧等情況。采用血管擴張藥物，能夠使血管系阻力下降，即使血壓較低，也能夠保證組織的血液灌注在正常范圍。鼻內鏡手術最常用的體位是頭高腳低位，采用這種體位能夠保證手術部位高于心臟，再配合相關藥物，將MAP控制在50～65 mm Hg，從而有效控制出血量，并能夠獲得較為清晰的術野，間接降低手術的耗時[7]。筆者臨床經驗認為，如果能降低術中出血量，則沒有必要過分拘泥于低血壓的程度，對術野出血情況進行觀察比MAP下降絕對值觀察重要得多。

3.1 控制性降壓對人體內各臟器功能的影響

3.1.1 中樞神經系統 據相關研究報道，腦血流量對動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的敏感度極高，PaCO2每增加1 mm Hg，腦血流量就會隨之提升2.5%以上[8]。當采用控制性降壓時，大腦及心肌最容易受到損傷。這是因為正常大腦的代謝能夠隨腦血流量的降低而降低，而當患者吸入七氟烷和異氟烷等麻醉藥時，不會對人體中樞神經造成直接的損傷，從而有效控制了組織發生缺氧的概率。烏拉地爾的中樞作用是通過激活5-HT受體，使心血管中樞的交感反饋下降，從而達到降低血壓的效果，使用該藥物時，不會提高患者心率，且對靜脈的舒張效果大于動脈，能保證患者心臟、腦部及腎臟等臟器的供血，不會提高患者的顱內壓。本研究中，兩組患者術后清醒時間比較差異無統計學意義（P>0.05），符合上述理論。

3.1.2 心臟 心血管在使用一定劑量的丙泊酚時所出現的效果和吸入七氟烷和異氟烷麻醉藥物類似，產生血管的擴張及外周阻力降低。在實施控制性降壓的過程中，確保心肌代謝的氧供必不可少。而吸入型麻醉藥會在相當程度上對冠脈循環的自身調節能力造成影響，對心臟在應激情況下的代償能力造成約束。對血管突觸后的α受體進行阻滯，擴張血管，控制外周阻力，并盡量控制對冠脈循環造成的影響是烏拉地爾的外周主要效果[9-10]。因此，在本研究治療中，同時服用降壓藥物能降低患者對吸入型麻醉藥物的需求，降低對患者心臟的損傷。本研究中，觀察組和對照組的心電圖分析ST段變化沒有顯著差異（P>0.05），證明了上述論點。

3.1.3 腎功能 當MAP值在75 mm Hg以上時，腎小球的濾過維持在一定的水平[11]。所以，當進行控制性降壓時，發生腎功能不全的概率極低，在較短的時間內，降低腎臟血流量，不會對腎實質造成損傷，聯合用藥可以有效控制降壓的程度，對腎功能加以更好的保護。本研究中，觀察組和對照組腎功能指標差異無統計學意義（P>0.05）。

3.2 注意事項

高血壓、嚴重的心臟疾病、腦血管的病變、動脈硬化及嚴重的肝腎功能損傷等都是實施控制性降壓的禁忌證。此外，休克、嚴重的貧血、低血容量[12-13]和嚴重的呼吸功能缺失等全身情況惡化的患者也不適用控制性降壓。如果發現臟器血管阻力和MAP平行降低，則低血壓必不可能造成局部組織的灌注不足。

綜上所述，只要關注治療的合理性和規范性，則在鼻內鏡手術中運用麻醉藥物聯合血管擴張藥具有積極的意義，值得臨床推廣應用。

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