衛生體系改革評價研究的進展與實踐

代 濤

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

衛生體系改革評價研究的進展與實踐

代 濤?

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

衛生體系改革評價對判斷改革目標實現程度、完善調整改革政策、促進衛生體系持續發展具有重要意義。本文綜述了衛生體系改革評價研究的主要進展與特點；重點介紹了中澳衛生與艾滋病項目“醫藥衛生體制改革評價研究”的主要內容與發現，總結了新一輪醫改的總體進展，并針對幾個重點領域進行了專題評價研究。分析了我國開展醫改評價研究面臨的主要問題，主要有對評價研究重視不夠，評價主體比較單一，評價研究的框架和指標體系不夠完善，研究方法薄弱，評價信息數據收集困難等。建議將評價研究作為醫改過程的必要環節和內容，促進評價的制度化和常態化；樹立正確的醫改評價理念，將提高人民健康水平作為根本目標；持續完善評價框架和指標體系，重點轉向績效結果評價；加強方法學研究，不斷提高政策評價的能力與水平。

衛生體系改革；評價框架；效果；績效

近年來，衛生體系改革評價正成為衛生政策研究的熱點，通過評價改革措施的實施過程與效果，以判斷改革目標實現程度，指導相關政策調整完善。本文綜述了衛生體系改革評價研究的主要進展，重點介紹了中澳衛生與艾滋病項目“醫藥衛生體制改革評價研究”的主要內容和發現，分析了我國開展醫改評價研究面臨的主要問題，提出了完善我國醫改評價研究的建議，以期為科學評價我國醫改提供借鑒。

1 衛生體系改革評價研究的主要進展

衛生體系需要根據面臨的主要衛生問題進行持續的改革，衛生體系改革通過指導衛生資源的配置和新機制的建立，以達到一定條件下提高資源利用效率、推動衛生事業發展、提高人民健康水平的目的［1］，本質上是政府作為特定主體對社會公共資源在衛生領域進行權威性分配的過程。衛生體系改革評價是在收集政策執行過程、效果和影響信息的基礎上，運用科學方法分析判斷政策措施落實情況，在多大程度上實現了預期目標，產生的社會經濟效果與影響，為調整政策提供決策依據。

1.1 評價主體

公共政策評價主體的多元性、獨立性是評估結果客觀真實的必要條件。不同評價主體的出發點和關注重點不同，會造成評價結果的差異。國家層面的改革評價往往是多主體協作開展的。在英國，政府衛生機構、各初級保健機構、醫療機構聯合體及地方機構協同工作。［2］美國醫療保健研究與質量局在人類服務部領導下與國立衛生研究院、疾病控制中心等一同開展監測評價工作，國家質量評價局為績效指標的查詢、瀏覽等服務提供平臺。［3］澳大利亞、加拿大等國家也都在行政部門指導下委托獨立或專門機構長期開展監測評價和相關研究工作。［4-5］也有許多國家政府委托或授權相關非政府組織或準政府組織開展績效評價工作，其它利益相關者參與到評價中去。

1.2 評價框架

隨著對衛生體系認識的不斷深入以及衛生改革的廣泛開展，衛生體系評價框架在也不斷發展。WHO、世界銀行、OECD、歐盟等國際組織和許多學者分別提出了包括系統要素、衛生績效、衛生改革、健康影響等多個衛生體系改革評價框架。評價框架的核心包括衛生服務的可及性、質量、效率、安全性、覆蓋率等；衛生體系對國民的影響，主要有居民健康水平的改善、經濟風險分擔的公平性、患者的滿意度和反應性等。根據分析框架的特點和用途，大致可分為以描述衛生體系要素分類為主要特征的衛生系統要素分析框架，關注系統運行過程和目標實現情況的績效評價框架，關聯政策措施和成效的改革監測評價框架以及包括衛生系統外部影響的綜合評價框架。

1.2.1 衛生體系要素及績效評價框架

為更全面、系統地認識和呈現衛生體系，部分學者對衛生體系運行的要素進行分類并研究其相互關系，提出了要素分析框架。1981年RogerW Evans提出的衛生體系參與者框架，包括衛生服務提供者、衛生服務需求者和第三方付費者、政府管理人員等。［6］1993年美國加州大學（University of California，UC）Milton IRoemer把衛生體系定義為資源、組織、籌資和管理在向人群提供衛生服務的過程中實現效益最大化，并將其分為資源生產、計劃方案組織、經濟支持、管理和服務提供等部分。［7］1994年墨西哥國立自治大學（National Autonomous University of Mexico，UNAM）Julie Frenk把衛生體系描述為五個不同參與者，即提供者、需求方、作為集體調解者的政府、提供資源的組織、其它有益于衛生體系的部門，并界定其相互關系。［8］1997年Julie Frenk等進一步把衛生體系概念化為人與制度間的關系，認為衛生體系有四個基本功能:籌資、服務提供、調整和整合。［9］2006年Julie Frenk和倫敦衛生與熱帶病醫學院（London School of Hygiene and Tropical Medicine）Anne Mills等在上述研究的基礎上，用四個關鍵的功能，即管理、籌資、資源分配和服務提供，以及關鍵的參與者來描述衛生體系［10］，得到普遍認可和廣泛應用。

衛生體系績效評價框架是對要素分析框架的繼承和發展，主要包括健康水平、體系的響應能力和費用負擔的公平性等，同時加入了衛生體系發展的目標。WHO在2000年提出了一個全新的衛生體系績效評價方法，認為衛生體系主要有三個目標:獲得良好的健康、加強人民所期望的反應能力、確保籌資的公正性，并針對衛生體系的主要功能（管理、籌資、服務提供、資源籌措）和應實現的目標，提出了一套評價框架及相應方法。［10］OECD國家借鑒WHO衛生體系績效評價框架，將可及性作為反應性的一部分引入醫療服務可及性的公平指標，同時將衛生費用水平納入考核目標。

1.2.2 衛生體系改革評價框架

近年來，許多國家實施了衛生改革，衛生體系改革評價框架應運而生。該類框架的特征在于動態性，能夠把每一項干預措施、中間產出和結果有機聯系起來，既可以是一項干預措施產生多層次、多要素的變化，也可以是多項干預措施針對一個體系要素的變化。衛生體系改革評價與衛生體系績效評價既有區別，也有聯系。WHO于2000年開展的對成員國衛生體系籌資公平性和衛生部門整體績效的評價，評價維度集中在可及性、公平性、質量、效果、效率和可持續性等［10］，這既是衛生體系改革的最終目標，也是衛生績效的核心問題［11］。衛生體系改革評價與特定目標關系更加密切，形式和內容更加豐富，其主要任務是在特定時期，明確政策措施和具體任務，準確測量投入和產出，從而判斷政策措施的實施進展和效果。改革評價既包括過程監測，也有效果評價，績效評價多側重結果評價，二者目標是一致的。

2004年世界銀行和哈佛大學提出了控制柄（Control Knobs）框架，即通過籌資、支付、組織、規制、行為五個主要控制衛生體系改革的閥門，確定了衛生體系評價的過程指標（提高效率、質量、可及性）和最終績效目標（健康狀況、患者滿意度、財務風險的保護）。［12］WHO于2006年提出了系統模塊（Building Blocks）框架，即通過加強衛生體系改善人群健康結果。衛生體系主要包括服務提供、衛生人力、信息、醫療產品、疫苗和技術、籌資、領導和治理七個模塊，通過實現中間指標（可及、覆蓋、質量、安全），最終實現包括改進健康（水平和公平）、反應性、社會和財務風險的保護、提高效率等總體改革目標。另外，WHO還提出了醫改監測的一般性評價框架，既要滿足不同使用者和多重目標的需求，又要平衡短期和長期需求。

由于不同國家的管理水平差異、社會經濟環境影響和生活方式不同造成的健康不公平現象日益突出，WHO進一步擴展衛生體系的外延，將衛生問題的決定因素延伸到衛生部門之外，提倡多部門的領導和管理，提出了健康的公共政策、所有政策中的健康問題、健康環境等概念。衛生體系改革評價框架開始向管理與領導以及經濟社會、環境等因素擴展，同時衛生體系發展的戰略重點，從健康絕對水平的改善向解決國與國、人群與人群間可避免的衛生不公平現象轉移。2008年，WHO提出了初級衛生保健評價框架，包括四個領域的改革［13］:全民覆蓋的改革，即健康公平性、團結和社會包涵；衛生服務可及性的改革，即有效、安全的衛生保健；公共政策的改革，即保護和促進社區居民健康；領導改革，即建立可以信賴的衛生部門。為了開展綜合性的長期監測評價，歐盟也提出了社區健康指標概念框架［14］，包含了投入與過程、產出、結果、影響四部分，同時對不同國家的指標進行對比，以顯示各國衛生改革的短期和長期效果。哈佛大學提出了基于倫理基準的衛生改革評價框架，包括改革是否減少了獲得公共衛生和醫療服務的障礙，是否提供了適合于人群需要的衛生保健服務，是否公平地分配支付健康保護的負擔，是否促進了臨床和管理的效率，是否使衛生保健機構對其決策公開負責，如何影響人民能做出的選擇等。

1.2.3 部分國家衛生體系改革評價框架

英國于1999年提出了績效評價框架［15］，其主體是國家衛生服務績效指標，并從法律上賦予該框架測量、評估、賞罰的功能。評價內容包括服務質量、效率、結果等，主要突出六方面內容:健康改善、公平的可及性、適當衛生服務的有效利用、效率問題、病人/陪護家屬的體驗、醫療（保健）結果。

澳大利亞于20世紀90年代中期提出了連續的績效評價框架［16］，主要針對醫院績效，涵蓋了醫療質量、健康結果和臨床指標等內容，強調了醫院醫療服務的可及性、有效性、技術效率和配置效率、服務的適宜性、病人滿意度、保健的連續性等。1999年對原有框架進行了擴充，新的績效評價框架由醫院服務擴展到整個衛生體系，涵蓋了社區衛生服務、全科服務和公共衛生等。

墨西哥自20世紀90年代后期開始推行全民醫保政策，在此過程中開展了大范圍比較嚴格的政策評估，主要測量項目包括經濟負擔改善狀況、醫療衛生體系覆蓋狀況、醫療衛生服務設施和居民健康狀況四個維度。［17］

瑞士熱帶病研究所國際衛生中心提出衛生改革與多部門合作的評價框架和監測指標，認為盡管國際上公認衛生改革的總體目標是促進健康與保證公平，但衛生改革成功與否不能只通過監測和過程指標來評價，還應選擇一系列的績效指標，包括可及性、公平性、質量、有效性、效率和可持續性等。

美國衛生政策研究專家提出九項基準來評判一個國家衛生改革是否成功:是否因改革減少人群接觸各種風險因素而受益；是否減少了妨礙服務可及性的經濟障礙；是否減少了妨礙服務可及性的非經濟障礙，包括地理、性別、文化、種族、宗教、階級等；受益的廣泛性；公平的籌資；功效、效率和衛生保健服務質量；管理效率；民主和賦權；病人和醫療衛生人員的自主性［18］。

1.3 我國衛生體系改革評價研究的發展

1.3.1 借鑒國際經驗，開展衛生服務調查研究

我國從上世紀80年代開始引入衛生服務調查研究，如1981年的上海縣衛生服務調查研究、1985年10省區的農村衛生服務調查、1986年9省市醫療服務研究等。1993年起開展的四次全國性衛生服務調查較有代表性，是內容比較廣泛和系統的衛生服務研究。一些機構及學者開展了以具體的組織機構績效、衛生項目或活動績效為主的評價，如醫療機構績效、衛生監督績效評價等，為衛生體系績效和衛生體系改革評價研究積累了經驗。

長期以來，我國缺乏對基本衛生保健制度及衛生體系運行狀況與效果的宏觀監測評價。上世紀70年代以來，有影響的中國衛生體系評估報告多由國際組織完成，如70年代末世界衛生組織對中國初級衛生保健制度的評價［19］。世界銀行1984年完成的《中國衛生部門》報告盛贊中國的初級衛生保健策略，1992年完成的《中國:衛生模式轉變中的長期問題與對策》報告提出了衛生系統出現公益性下降的問題，并提出未來慢病負擔的警告［20］。世界衛生組織2000年開展的對各國衛生系統績效評價更是引起了我國對衛生系統公平性的廣泛關注和深入反思。2005年國務院發展研究中心進行的中國醫改回顧與評價，分析了建國后醫療衛生事業發展狀況及衛生改革的成效與問題［21］，在社會上產生了較大影響。

1.3.2 政府部門對新一輪醫改進行監測評價

2009年3月，中共中央、國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，國務院制定了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》。新一輪醫改啟動后，國務院醫改辦、衛生部等政府部門主動開展醫改監測評價。2011年初，國務院醫改辦啟動了醫改中期評估，主要針對2009—2011年五項重點改革任務的落實情況、成效及問題，了解全國醫改工作進展情況，重點是投入性指標，數據采集時間結點為2010年12月底，為編制“十二五”醫改實施方案提供幫助。衛生部設166個指標，監測其所承擔醫改任務的進展。這些監測評價工作側重于對醫改過程的監測，通過了解醫改進展，為相關行政部門推進工作服務。

1.3.3 國際組織和機構對我國新一輪醫改的評價

一些國際組織和機構也十分關注我國醫改進展，并發布獨立評價報告。2011年10月，摩根銀行發布《中國醫改的進展與未來》報告；11月，世界衛生組織完成《幫助中國建立公平可持續的衛生體系》獨立評估報告；12月，美國國際戰略研究中心發布《中國踐行衛生改革政策:挑戰和機遇》報告。三個報告從不同視角對中國醫改的進展和階段性成果給予了積極評價，總體認為，中國醫改在整體上正確地把居民的需要作為優先重點，強調政府保障人民福利的責任，引領中國衛生體系朝著正確的方向前進，即在目前和未來都為人們提供負擔得起的高質量醫療衛生服務，保證宏觀經濟和社會穩定；中國衛生體制經歷了從經典的政府提供服務模式到明顯的利益驅動提供服務模式，新一輪醫改正在探索一條政府與市場相結合的中間道路，雖然艱辛，但已取得一定成績；中國醫改三年政府投入已經超過預計的8 500億元，需方改革進展明顯，城市與農村之間醫療衛生服務差距逐漸縮小，基本實現醫改目標。

1.4 衛生體系改革評價研究的特點

1.4.1 衛生體系改革評價框架隨著衛生體系改革發展而不斷完善

以世界衛生組織和世界銀行為代表的國際組織以及一些國家的學者等從多個角度提出了多種評價框架，從描述衛生體系要素，到與目標相聯系的衛生體系績效，再到圍繞衛生體系改革的綜合評價等框架。從描述性、解釋性發展到導向性、引領性，注重過程評價、結果評價、影響評價的結合，并且越來越重視結果和影響的評價。經過不斷融合發展，目前衛生體系改革評價一般包括為持續改善衛生體系績效而采取的一系列提高健康水平、改進衛生資源籌集支付以提高衛生服務的公平性和可及性、增強反應性、提高滿意度的政策措施，同時關注經濟社會等環境因素的影響，注重不同因素之間的相互作用。

1.4.2 更加注重綜合性與宏觀性，衛生體系改革評價范疇更廣

評價體系考慮的因素更加宏觀，從評價健康狀況入手，將人口和社會經濟等因素考慮在內，按照因果鏈的邏輯框架，尋求影響健康的因素和針對性的干預措施，包括提供醫療服務和開展健康促進活動，最終的目標是提高全體居民的健康水平。WHO、世界銀行等國際組織提出的綜合性評價框架具有很好的借鑒價值，這些框架不僅在國際上產生了廣泛影響，具有較高的權威性，而且一些國家結合本國實際，調整完善評價框架和指標體系并進行實踐，產生了良好效果。

1.4.3 多方參與評價，不同評價主體關注重點有所不同

許多國家及其政府部門、國際組織和學術機構都高度重視衛生體系改革評價，但由于評價目的和出發點不同，不同評價主體側重點有所不同。政府及相關部門更關心衛生體系改革的政策措施是否落實、投入是否到位、效率是否提高等，將其作為政府績效的重要組成部分，過程評價更容易受到關注；國際組織則更關心不同國家之間衛生體系改革發展的比較、國際經驗對不同國家的借鑒與推廣價值；學術機構則多以具體領域中行為、效率等問題為研究對象，強調獨立性，更注重學術價值。

1.4.4 我國的衛生體系改革評價研究發展仍不成熟

新一輪醫改以來，我國政府及相關部門已經認識到評價工作的重要性，不但親自組織開展評價工作，也委托國際組織、學術機構和專家學者進行第三方評價研究。但我國對衛生體系改革評價工作整體重視不夠，發展相對滯后。

2 中澳項目“醫藥衛生體制改革評價研究”的實踐

2.1 項目基本情況

醫改評價是促進實現醫改目標的重要環節和有效手段［22］，對了解醫改實施情況、及時總結經驗和發現問題、調整完善政策具有重要現實意義，也有很高的學術價值。探索建立科學的衛生體系改革評價方法是促進科學決策、循證決策的重要支撐。有關部門明確提出要開展醫改評價工作，支持學術機構開展第三方獨立研究，以補充政府部門開展的監測評價。在此背景下，受澳大利亞國際發展署資助和衛生部政策法規司支持，中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心于2010—2012年組織實施了“醫藥衛生體制改革評價研究”項目。該研究的目標是通過開展醫改進展和效果的綜合評價，分析推進醫改過程中的深層次問題和原因，為深化醫改提出針對性的政策建議，同時研究制定衛生體系改革評價方法和工具，為今后的醫改評價積累經驗。研究內容主要包括借鑒國際經驗，構建適合我國衛生改革評價的分析框架、指標體系和評價工具；系統總結醫改五項重點工作的政策措施、工作進展、主要問題和總體效果；對部分典型地區的重點改革措施進行效果評價；綜合分析各地和重點領域的醫改進展、效果和問題，并提出政策建議。

2.2 研究方法與特點

該研究采用文獻研究、專家咨詢、現場調查、統計分析等方法。綜合考慮不同地區社會經濟發展水平、衛生事業狀況和醫改工作進展，從我國東、中、西部地區各選2～3個省（市）作為樣本地區開展現場調查。其中東部選擇北京市、上海市和江蘇省，中部選擇安徽省和河南省，西部選擇陜西省和重慶市，從每個省（市）選擇若干市、區、縣進行調研。根據評價目的設計調查問卷，調查對象包括政府相關部門及醫療機構，對政府部門主要了解醫改資金投入、配套政策、衛生資源分配、重點工作進展等，對醫療機構主要是了解服務利用、費用、質量、效率、人員滿意度等。通過個人深入訪談、焦點組訪談等定性方法，了解不同地區醫改的主要做法、經驗亮點和存在問題，衛生服務機構運行狀況，醫改對機構和醫務人員的影響，居民對醫改的了解和滿意度等。

該研究具有以下特點。借鑒國內外經驗，科學設計監測評價指標框架和體系，綜合運用抽樣法、倍差法、綜合指數法等方法，保證研究的科學性；以醫改五項工作中突出和重要的問題為主要研究內容，點面結合，以點為主，而不面面俱到；重視對政策制定過程、實施進展、效果與影響的全面評價；構建衛體系改革評價框架、方法工具和評價操作手冊，為今后全面評價醫改長期目標積累經驗；與政策制定者與實施者深入合作，提高研究結果轉化的可行性和實用性。

2.3 醫改總體進展與評價

2.3.1 中國特色基本醫療衛生制度基本建立

到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全，基本公共衛生服務得到普及，公立醫院改革試點不斷推進，基本醫療衛生服務可及性持續提高，居民就醫費用負擔有所減輕。基本醫療衛生制度基本建立，改革初期目標基本實現。

2.3.2 覆蓋全民的基本醫療保障體系基本建立，開始向全民醫保邁進

截至2011年底，95%以上的城鄉居民分別加入以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度為主體的基本醫療保障體系。政府補貼的持續增加提高了基本醫保的籌資能力和支付水平，居民自付比例不斷降低，醫保經辦改革進行了積極探索。因城鄉基本醫療保險覆蓋面和支付水平的提高，中國醫改獲得國際社會贊譽。但醫保體系建設也還存在一些問題，如城鎮居民醫保和新農合的籌資過度依賴政府財政，科學合理的籌資機制和責任分擔機制尚未建立，制度可持續性發展存在隱患；城鄉基本醫保分割提高了管理成本，影響制度運行的公平和效率；醫保支付制度改革的滯后影響醫保的效果。

2.3.3 基本藥物制度逐步建立，更大范圍實施面臨挑戰

基本藥物制度在政府辦基層醫療機構全部實施，部分地區將村衛生室和非公立基層醫療衛生機構納入，并探索在縣及縣以上醫療機構實施。大部分省市根據實際需要在國家基本藥物目錄的基礎上制定增補目錄；建立了以政府為主導、以省為單位的招標采購機制；推行基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集，基層醫療衛生機構基本藥物使用日趨合理；完善基本藥物報銷支付政策，促進基本藥物優先使用；中央財政對地方和基層醫療衛生機構給予獎勵補助，為基本藥物零差率提供經費保障。但也還存在一些問題，如藥品生產企業存在不合理的“唯低價”之爭，“量價掛鉤”缺少配套政策支持，部分基本藥物配送成本較高導致不能配送；由于地方、尤其是區縣資金配套能力較弱，補償經費落實難以全部及時到位，影響基層醫療衛生機構運行［23］；與公立醫院藥物政策銜接不足，影響基本藥物制度作用的發揮。

2.3.4 基層醫療衛生服務體系顯著加強，但與“強基層”目標仍有較大差距

按照“保基本、強基層、建機制”的原則要求，政府加大投入建設基層醫療衛生機構，硬件水平顯著改善；加強全科醫生培養和住院醫師規范化培訓，定向招生、定向招聘執業醫師到鄉鎮衛生院工作，提高基層醫療衛生服務能力和水平。然而，基層醫療衛生人才短缺、結構不合理、服務能力不高等問題依然突出，與“強基層”目標仍有較大差距；穩定的財政投入增長機制尚未建立，難以保證可持續發展；基層醫療衛生機構績效考核機制不完善，績效工資總量與比例較低，難以有效調動人員工作積極性；同時，如何平衡好公共衛生和基本醫療服務的提供，切實發揮健康“守門人”作用也面臨挑戰。

2.3.5 公共衛生服務項目進展顯著，一些深層次問題和矛盾值得重視

以基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目為手段，政府投入不斷提高，基本公共衛生服務均等化水平顯著提高；基層衛生人員預防為主的理念得到強化并在一定程度上轉化為實踐，居民對公共衛生服務的依從性有所提高；基本公共衛生服務能力明顯提升，基層醫療衛生機構在基層公共衛生服務中的主體地位和“網底功能”得到強化。但是，一些深層次問題與矛盾值得重視，如公共衛生服務項目的選擇如何更加循證；政府投入資金的調整和使用分配機制如何更為合理；衛生部門內部、專業公共衛生服務機構和基層醫療衛生機構的分工協作機制亟待建立和健全，科學有效的績效考核制度需要進一步完善；基層衛生信息化建設滯后，信息系統難以共享，影響服務質量和管理效率的提升。

混凝土振搗工藝主要要求振搗的頻率、力度、均勻度、振搗范圍，這四項基本要求都會關系到混凝土施工中是否會出現裂紋。在混凝土施工中，混凝土振搗面積很大，如果采用以往的人工振搗方案，只能安排多人同時振搗，會讓振搗工作變得混亂、難以管理，導致混凝土振搗不均勻，在施工中出現裂紋。

2.3.6 公立醫院改革試點穩步推進，任重道遠

試點城市圍繞公立醫院改革的原則和目標積極探索，積累了共識，取得一些進展。公立醫院功能定位進一步明確，醫療資源布局不斷優化，薄弱區域和領域建設得到加強；積極探索區域醫療資源整合，建立公立醫院之間、公立醫院與基層衛生機構之間的分工協作機制，提高資源配置利用效率，醫療服務體系不斷完善；縣級醫院綜合改革穩步推進，硬件條件不斷改善；積極控制醫藥費用不合理增長，醫院內部管理不斷加強，便民惠民措施取得實效，群眾就醫體驗有所改善。由于公立醫院改革涉及利益多、認識分歧大，深層次的體制機制問題仍未有根本突破。主要表現在公立醫院改革頂層設計不夠，醫療服務體系的協同整合和多元辦醫格局遠未形成；技術性改革措施效果明顯，體制機制改革舉步維艱；從規模擴張型向質量效益型轉變缺乏動力，符合公立醫院行業特點的人事分配制度尚不完善，科學合理的激勵約束機制仍待建立，醫務人員積極性難以充分調動；推進策略過多依靠行政手段，法律規制、經濟調節等措施發揮作用不夠。

2.4 醫改重點工作專題評價研究的主要內容和發現

2.4.1 新農合制度建設

選擇北京、河南、安徽和陜西進行抽樣調查，從籌資水平、覆蓋人群、保障范圍、補償水平、基金支出以及參合農民受益和住院服務利用公平性等方面了分析了新農合運行現狀與效果。研究發現，新農合在覆蓋面、保障范圍、籌資水平、受益程度和經辦管理等方面取得明顯進展。實現了新農合制度全覆蓋，保障范圍從住院為主向門診和住院保障并重轉變［24］，啟動了農村兒童先天性心臟病、急性白血病等重大疾病醫療保障試點工作［25］；籌資水平不斷提高，政府投入占基金比例維持在80%左右，參合農民受益水平逐年提高；經辦管理能力逐漸加強，部分地區積極探索商業醫療保險公司參與經辦工作。但新農合建設仍面臨挑戰，籌資水平的增長更多的是各級政府投入增加的結果，個人責任比較有限，持續的籌資增長機制亟待建立，基金監管能力仍需加強，與其他醫保之間的轉移接續問題有待解決；較低的籌資水平和提高補償水平需求之間存在矛盾，表現在個人自付費用仍然較高，重大疾病醫藥負擔較重，基金額度難以滿足參合農民的補償需求，部分地區出現了基金赤字現象；經辦機構編制嚴重不足，經辦體系亟需健全；新農合重大疾病保障政策的出臺，有助于緩解因病返貧和因病致貧問題，但如何做好保基本和保大病之間的平衡，更好地惠及參合農民要進一步探索。

同時，在河南和陜西兩省開展的支付方式改革研究，重點分析了單病種定額付費對醫療機構服務費用和質量，醫務人員收入水平、工作滿意度和參與支付方式改革的意愿，參合農民醫療服務需求、就醫行為和疾病負擔，以及新農合基金風險等方面的影響。

2.4.2 基本藥物制度實施效果

在北京、安徽、河南和重慶等地區進行了現場調研，從基本藥物的可獲得性、可負擔性和合理用藥，以及基層醫務人員、患者對基本藥物制度的認知和滿意度等方面分析了基層醫療衛生機構實施基本藥物制度的效果。可獲得性:基層衛生機構藥品種類普遍減少；基本藥物配送率較高，但存在不能及時配送的問題，主要是由于一些農村和山區比較偏遠導致配送成本高，以及部分小廠家無力承擔全省范圍配送費用。可負擔性:通過采取“量價掛鉤，招采合一”的機制，多數基本藥物采購價格下降，但仍有少部分藥品價格上升；平均處方藥品費用下降明顯。合理用藥:“大處方”行為有所改善，基層衛生機構單張處方平均用藥數下降；但藥品不合理使用狀況變化不明顯，抽樣地區抗菌藥物處方率、二聯及以上抗菌素處方率、激素處方率和注射劑處方率有升有降，變化不大。基層醫務人員普遍感受用藥限制增多，處方用藥監管力度加大，必備的兒科、手術用藥缺乏；大部分患者認為基層醫療衛生機構處方用藥較為合理，就醫費用較改革前低。

通過改革，基本藥物可獲得性得到提高，但與患者需求仍有差距；基本藥物可負擔性明顯提升，患者在經濟上雙重受益，但在招標采購中需統籌兼顧價格和質量的關系；機構處方用藥合理性好轉，與國際標準相比仍有提升空間。

在北京、安徽、河南和重慶的樣本地區，從機構建設，人力資源狀況，衛生服務提供的效率、質量和費用，機構收支，以及醫務人員工作滿意度和患者就醫滿意度等方面分析了基層醫療衛生服務體系建設與運行狀況。研究發現，通過政府加大投入，基層醫療衛生服務機構規范化建設進展明顯，服務條件持續改善；改革前后門診服務量變化較小，改革初期住院量下滑明顯，隨著改革推進住院量有所回升，但尚未恢復到改革前水平；基本醫療服務與基本公共衛生服務之間有待平衡；參合農民在鄉鎮衛生院住院利用構成比下降，在縣級和縣外住院構成比上升；機構收入穩中有升，收支基本平衡，政府補助增幅明顯，藥品收入比例逐步降低。基層醫務人員總體滿意度較高，但對執業環境和機構整體技術水平滿意度較低；患者就醫總體滿意率較高，尊重程度、解釋交流、服務態度排在滿意度前三位，最不滿意的是藥品價格、設施設備、服務價格；多數患者自感病輕愿意去基層醫療機構就診，主要是因為方便、服務態度好和費用低。吸引和留住人才的政策效果不明顯，醫務人員有效的激勵約束機制亟待完善。

專題還研究了安徽、河南和重慶三省市實施績效工資對服務效率、質量、費用以及對醫務人員收入水平、工作量、考核激勵機制的影響。

2.4.4 基本公共衛生服務項目公平性

在北京、安徽、河南和重慶的樣本地區，從籌資、人力資源配置、服務提供三個維度對基本公共衛生服務項目公平性進行了分析。籌資:基本公共衛生服務政府補助水平顯著提高，實現城鄉標準統一，籌資公平性明顯改善，但可持續的籌資機尚未建立。人力資源配置:基層公共衛生人員配置水平有所提高，但城鄉差異顯著，鄉鎮衛生院在崗公共衛生醫師所占比例低于社區衛生服務中心。服務提供:基層公共衛生服務功能得以強化，服務均等化水平穩步提升，表現在基本公共衛生服務服務項目和內容得到拓展，城鄉居民健康檔案規范化建檔進展迅速，兒童、孕產婦和老年人等重點人群保健服務質量明顯提升，高血壓、糖尿病和重性精神疾病等重點疾病患病人群管理進一步加強。但是，基本公共衛生服務項目進展仍不平衡，婦幼保健、健康教育等開展較好，而老年人管理、慢性病管理、重性精神疾病管理等仍有較大提升空間。

2.4.5 醫療資源整合的實施效果

通過典型地區調研，總結了醫療資源整合的形式，主要有技術援助、醫院托管、院辦院管、契約式聯合體、集團式聯合體和聯合兼并式醫療集團等，并比較了其對衛生資源配置、服務能力、服務連續性與綜合性、持續性、可操作性等方面的影響。資源整合的關鍵在于構建實質的法人治理結構，統籌系統內部資源；分支機構在財務上共擔風險和收益，形成利益共同體；醫保支付方式形成激勵與約束機制，建立雙向轉診制度；調動各級醫療機構和人員參與資源整合的積極性。

以江蘇省鎮江市為例，2009年11月成立了以鎮江市第一人民醫院為核心的人財物統一管理的緊密型醫療集團（康復醫療集團）和以江蘇大學附屬醫院為核心的技術合作性松散型醫療集團（江濱醫療集團）。通過改革，鎮江市醫療資源初步得到優化，服務效率有所提升，次均費用得到控制，一定程度上起到了引導群眾合理就醫的作用，將部分常見病、多發病留在了基層。緊密型醫療集團對于完善雙向轉診制度、促進患者合理分流、實現分級診療方面發揮了更為積極的作用，但在提高服務績效等方面，與松散型集團相比效果并不明顯。由于未建立有效的轉診激勵約束機制，醫務人員對分工協作機制的認知和滿意度不高。

2.5 基本經驗與未來挑戰

醫改成功與否在于體制機制的變化是否激發了衛生事業發展的活力，是否為居民提供公平可及的基本醫療衛生服務，改革的實質是資源、權利和信息等要素的重新配置、利益格局的調整和新機制的建立。

2.5.1 三年醫改的基本經驗

三年醫改實踐形成了一些基本經驗，在國內外產生了重大影響:一是改革目標、原則和基本路徑更加清晰。確定了建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務的總體目標，形成了保基本、強基層、建機制的原則和循序漸進的路徑，長期堅持下去必將推動中國特色基本醫療衛生制度的完善和發展。二是政府重視程度顯著提高，投入力度不斷加大。政府主導是本輪醫改的顯著特點，醫改在政府事務中的優先序有所提高，各級政府成立專門領導小組和辦事機構，凸顯了政府的責任，尤其是把基本醫療衛生服務作為公共產品向全民提供，提高了公平性；政府投入力度顯著加強，三年政府廣義衛生支出累計增長11 886.77億元［26］，超過新增投入8 500億元的承諾。三是醫改政策制定和實施過程中，各方力量廣泛參與。國際組織、學術機構、廣大公眾積極參與，多種形式反映社會訴求并得到積極反饋，體現了科學決策、民主決策的本質要求，有助于提高政策執行的效果。

2.5.2 進一步深化醫改的主要挑戰

隨著醫改的深入推進，體制性、機制性的深層次問題也變得更加突出，能否順利完全實現預期目標值得進一步觀察和研究。制度性要素是外在于衛生系統的一系列體制安排，很大程度上影響著衛生政策的基本架構，決定衛生資源分配的機制與途徑。管理體制條塊分割局面沒有根本改變，不同層級政府及其不同部門時常從自身利益出發，改革難以形成聯動與合力，造成醫改政策碎片化，系統性、協調性、連續性不強；財政能力與支出責任不協調，地方政府財力有限但支出責任大，對衛生投入積極性不高；投入結構不合理，經常性財政投入不足，項目投入增長快但穩定性差；自上而下的政府推動體制和運動式治理經常成為改革的基本手段，自下而上的基層創新不夠；更重視現有體制路徑下的增量式發展，深層次體制機制改革明顯不足，特別是當改革觸及現有利益格局調整和宏觀層面體制變動時，增量式改革對于提高醫療衛生體系的整體效率和效果有待觀察；事業單位的管理體制改革嚴重滯后，科學合理的激勵約束機制建立困難，醫療衛生機構和人員對未來發展缺乏穩定預期。

3 我國醫改評價研究面臨的主要問題與建議

3.1 我國醫改評價研究面臨的主要問題

醫改內容復雜、涉及范圍廣、地區差異大，系統全面普及醫改面臨諸多挑戰。

3.1.1 對評價研究的重視不夠，評價主體比較單一

作為軟科學的衛生政策評價研究在我國還處于發展的初期階段，仍未得到應有重視。政府部門對政策評價研究的需求仍較為有限，學術機構政策評價研究能力和水平仍然不高；評價任務多來自政府，非政府組織和其他利益相關者的參與程度不高，不同評價主體目標不同，分工也不夠清晰。政府部門的自我評價多在描述工作進展和成績上，獨立性和客觀性受到影響；學術機構的獨立評價多關注學術性，研究成果本身局限，可操作性不夠；政府部門對評價結果的應用有很強選擇性，成果轉化為政策比較困難。

3.1.2 評價研究的框架和指標體系不夠完善

我國對衛生體系或其某一領域的評價研究多集中在中、微觀層面，宏觀層面評價相對較少且存在一些缺陷，定量和定性評價結合不夠。評價內容側重于描述投入、過程（活動）和產出，而對結果和影響的評價較少；多關注過程指標、進展與成績，對問題揭示和對改進健康水平及公平等最終目標關注不夠，如對人群間的健康狀況差異反映不足、對衛生籌資公平性以及弱勢、特殊人群的風險保護關注不夠等。對醫改政策制定的程序、政策本身的科學性與協調性、政策措施的執行能力（如領導力、管理體制和組織機制）等內容的研究明顯不足。政策評價的基本理念直接影響政策評價過程、內容和結果，幾乎所有國家都將實現“公平”作為衛生改革的基本理念，如何體現和測量公平成為評價工作難點。構建一套既滿足不同使用者和多重目標需求、又能平衡短期和長期需要的評價框架和指標體系仍面臨挑戰，其科學性、完整性、指導性和可操作性仍需加強。

3.1.3 研究方法薄弱，建立政策措施和結果之間的邏輯對應關系比較復雜

嚴格的公共政策評價方法以社會實驗法和計量方法為主，將政策客體按完全隨機的原則分配為實驗組和對照組，以觀察政策干預的效果和影響。評價本身具有復雜性，既要評價醫改五項重點工作進展，也要評價長期效果與影響；既要鑒別單一政策的作用，而現實又常常是多措并舉；建立政策措施、完成任務和產生結果及影響之間的邏輯對應關系十分復雜。加之許多政策實施時間還不長，其長期效果還有待持續跟蹤研究，對政策的績效、結果和影響評價不夠。

3.1.4 地區差異較大，評價信息數據收集困難

中國區域發展不平衡，經濟社會發展、自然地理條件、衛生資源狀況、體系建設和改革基礎等方面差異巨大。在國家統一政策要求下，各地具體做法不盡相同，很難按照完全相同的一個評價框架和指標體系進行醫改評價，比較不同地區的結果和進行綜合評價面臨挑戰。評價研究以準確的信息數據收集為前提，但目前常規信息統計系統在數據的全面性、準確性和連續性以及公開獲取的方便程度上難以滿足醫改評價研究的需要，研究經費和項目時間有限，及時、準確、全面的大樣本信息收集也面臨困難。

3.2 完善我國醫改評價研究的建議

我國衛生體系改革評價研究的理念、能力和水平與國際先進水平仍有較大差距，要采取多種措施推進醫改評價研究工作的發展，使其在完善醫改政策、促進醫改目標實現中發揮重要作用。

3.2.1 將評價研究作為醫改必不可少的環節和內容，促進評價的制度化和常態化

隨著科學決策理念的深入，政策評價研究已成為科學決策的重要支撐。政府及相關部門要轉變理念，重視政策評價，加強研究成果的轉化和利用；鼓勵多個主體參與醫改評價，非政府組織和其他利益相關者等第三方獨立評價機構要主動參與，學術機構要不斷提高政策評價的能力和水平；評價過程中要注意客觀性、公正性、獨立性和學術性的平衡，也要考慮政策建議的全面性與可操作性。

醫改監測評價需要大量的人力、物力和財力，有效的解決方法是依靠常規信息統計系統，通過調整完善統計指標使醫改評價常態化和制度化。把有共識的指標增加到常規統計信息報送系統中；同時增加定期專項調查和適當的補充調查，以確保評價的科學性、時效性。

3.2.2 確立正確的醫改評價理念，將提高人民健康水平作為根本目標

不同主體開展醫改評價的目的不同，但都要堅持正確的理念，有利于引導利益主體的行為向實現醫改目標的方向轉變。要更加關注政策措施對提高健康水平和促進公平等最終目標的實現，更加關注發現差距和問題。評價指標的選擇要遵循有效性、適宜性、導向性、前瞻性和可操作性等原則，同時又要具有時間上的延續性和空間上的可比性。要重視評價改革措施對需方的影響，以判斷群眾是否真正普遍受益。同時，要加強對醫改政策制定程序、政策本身科學性與協調性、政策措施執行能力（如領導力、管理體制和組織機制）等的評價研究。為揭示問題，應少采用平均指標，目前很多指標體系熱衷使用“均值”，往往掩蓋了真正的問題；當前，指標體系發展的一個重要趨勢是盡量淡化平均指標，更多關注特殊人群和重點政策，資源指標應更好地反映與需求的差距，而不僅是增長變化。

3.2.3 持續完善評價框架和指標體系，重點由進展評價轉向績效結果評價

明確評價目的和標準，構建一套既滿足不同使用者和多重目標需求、又能平衡短期和長期需要的醫改評價框架和指標體系十分必要。評價活動應貫穿于醫改全過程，作為判斷改革方向和理念的評價框架應基本穩定，具體指標可隨重點的變化不斷完善調整，主要包括服務的質量、效率、公平性、可及性、對疾病的風險保護、經濟風險的分擔、居民健康水平的改善以及醫患雙方滿意度等。改革初始階段，投入和工作進展指標可占據較大比例，但隨著改革深入應逐漸增加政策效果、結果甚至影響的指標比例，改變目前多以評價過程進展的情況，加強對結果與影響的評價，注重績效評價。

3.2.4 加強方法學研究，提高政策評價研究的能力與水平

要加強對公共政策分析評價理論與方法的學習和運用，提高政策評價研究的能力與水平。既評價政策實施進展，更要評價政策效果與影響；既要評價醫改五項重點工作進展，還要評價其中長期效果與影響；既要鑒別單一政策的作用，又要評價綜合效果。要加強研究方法的創新，定性與定量相結合，構建醫改政策措施和效果及影響之間的直接關聯和邏輯對應關系，提出一套完整、科學的醫改評價框架、指標體系、方法和工具，并能根據不同地區的實際情況進行調整改進后推廣應用，為科學評價和調整完善醫改政策提供依據。

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Evaluation on health system reform:Progress and practices

DAITao
Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

Evaluating health care system reform is of great significance to attaining goals，following up reform guidance，and sustainable development of the health care system.In this paper，we discuss the features of health care system evaluation and themain findings of the CAHHF“Study of the evaluation of health care system reform.”This study describes the progress of the new health care system reform and focuses on a few key areas.We also analyze themain problems in evaluating health care system reform.The importance of studying health system evaluation is largely unrecognized.The subjects of evaluation are unitary，the framework and indicator are inadequate；the methods are simplistic，and data collection is difficult.We suggest that the evaluation should be an essential part ofhealth care reform.Evaluation should be more normal and systematic，the purpose of health care reform evaluation should be corrected，and“promoting people's health”should be the highest goal.We suggest perfecting the framework and indicator system and focusing on the results of performance evaluation.We also suggest strengtheningmethodology and improving policy evaluation.

Health system reform；Evaluation framework；Effect；Performance

R197.1

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2013.04.001

2013-03-09

2013-04-09

（編輯 何 平）

中澳衛生與艾滋病項目“醫藥衛生體制改革評價研究”

代濤，男（1969年—），研究員，主要研究方向為衛生政策與管理。E-mail:dai.tao@imicams.ac.cn