交通事故致左頸內動脈海綿竇瘺法醫學鑒定1例

黃敏

（蘇州同濟司法鑒定所，江蘇 蘇州 215004）

1 案例

1.1 案情摘要

傷者，男，42歲，2005年12月28日站立在非機動車道內被兩輪摩托車碰撞受傷，當時頭部及左側軀體著地，傷后即感頭暈、頭痛及腰背部疼痛，當即赴當地醫院就診，頭顱CT示右側額葉腦挫裂傷，右側額部硬膜下血腫，予對癥處理。2006年1月8日出現左眼視力下降、眼瞼下垂等異常，期間多次門診。2006年2月4日，因左眼突出伴耳鳴加重赴市級醫院就診，查體：左眼球突出，左眼瞼外翻，球結膜充血水腫。同年2月10日行可脫球囊栓塞術等治療，因顱底骨折，骨折片存在刺破球囊泄漏，于2月15日再次行可脫球囊栓塞術治療，2月24日DSA示左頸內動脈海綿竇瘺。治療后仍遺留復視等癥狀。

1.2 法醫學檢驗

傷者神志清，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。角膜明，瞼、球結膜無紅腫，雙眼球第一眼位正，各方向運動無受限。雙眼注視有垂直向復視。

2 討論

海綿竇位于蝶鞍兩側，其內有頸內動脈和第3～6對顱神經通過。頸內動脈海綿竇瘺（CCF）按發病原因分為外傷性和自發性兩種。據不完全統計，外傷性CCF占89%，自發性CCF占11%。外傷性CCF常見病因有：（1）顱底骨折，骨折片刺破動脈和靜脈，或骨折線直接撕破血管，為最常見的原因，受損的動脈可當即破裂或延遲破裂，故傷后至動、靜脈瘺癥狀出現的時間不一，急者立刻出現，遲者數日至數周不等，常有一無癥狀的間歇期而后發病；（2）異物穿通傷，常為子彈傷；（3）醫學性損傷，為顱腦手術操作不慎所致；（4）頭部外傷，動脈壁受到強烈血流沖擊破裂出血。由于頸內動脈在海綿竇的入口和出口處被硬膜牢牢固定，故顱腦外傷時易受影響而破裂。而自發性CCF則是由如先天性動脈病變、動脈粥樣硬化、動脈瘤、動脈炎癥等所致。海綿竇瘺的特征性表現為搏動性突眼和顱內血管雜音。眼部癥狀和體征表現為眼球明顯突出，眼球結膜充血、水腫，嚴重時眼瞼外翻，另由于動眼、滑車、外展神經受擴張靜脈壓迫可出現眼球活動障礙，伴復視，有的還會出現視力下降[1]。

外傷性 CCF 的診斷要點：（1）顱腦外傷史；（2）典型的臨床表現；（3）腦CT或MRI掃描檢查可提示眼球突出以及腦內出血或水腫；（4）經頸動脈和椎基底動脈造影提示頸內動脈在海綿竇段破裂，并可提示由頸內動脈破入海綿竇內的血液有其固定的引流方向。腦血管造影是CCF最重要的確診手段[2]，并可據此鑒別外傷性或自發性者。

本案傷者無血管病變，頸內動脈海綿竇瘺應為外傷性。首先，傷者頭部外傷史明確，傷后頭顱CT示右側額葉腦挫裂傷，右側額部硬膜下血腫。其次，疾病癥狀發生于頭部外傷后一周余。因為頭顱損傷后致動、靜脈瘺癥狀出現的時間不盡相同，有的急性發作，有的數日，數周后發病，故傷者的發病時間符合外傷性頸內動脈海綿竇瘺的進程。再次，兩次手術確證了海綿竇瘺的發生，2006年2月1日的可脫球囊栓塞術治療后，因顱底骨折，骨折片存在刺破球囊泄漏，2月15日再次行可脫球囊栓塞術治療。鑒于頭顱CT對顱底骨折檢出率低，可解釋雖CT片未提示顱底骨折，但手術證實顱底骨折致外傷性頸內動脈海綿竇瘺的發生。結合DSA（腦血管造影）所見，分析認為傷者左側CCF與交通事故存在直接因果關系。

[1] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].第六版.北京：人民衛生出版社，1999：700-704.

[2] 徐啟武，蔣雨平.臨床顱腦病學[M].天津：天津科學技術出版社，2003：400.