鼻內鏡下義管置入治療淚囊鼻腔吻合術后失敗20例

彭禮嵐 劉麗華 蔣冬英

鼻內鏡下義管置入治療淚囊鼻腔吻合術后失敗20例

彭禮嵐 劉麗華 蔣冬英

目的探討通過鼻內窺鏡行淚道義管置入治療淚囊鼻腔吻合術后失敗病例的臨床效果。方法20例（20只眼）曾患慢性淚囊炎經淚囊鼻腔吻合術后失敗，仍有溢淚癥狀，在鼻內鏡下清除吻合處阻塞的組織，使淚道完全通暢后，將U形淚道引流義管置入。結果3個月后拔管并隨訪半年，治愈18只眼（90%）。結論鼻內鏡下淚管義管置入治療淚囊鼻腔吻合術后失敗的病例操作簡單，損傷較小，能迅速有效恢復鼻淚管的通暢，是一種安全、有效的治療方法。

鼻內鏡；義管置入；淚囊鼻腔吻合術

慢性淚囊炎是眼科的常見病、多發病，經淚道逆行置管已廣泛應用于臨床，并成為慢性淚囊炎的主要首選治療方法之一[1]。但對一些置管失敗或置管后復發溢淚的病例，仍可進行淚囊鼻腔吻合術，其作為治療慢性淚囊炎的常用手術方法，成功率高，效果滿意。但受各種因素的影響，手術后仍有少部分失敗病例，對此，我院應用鼻內鏡進行淚道義管置入治療，獲得滿意療效，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2006年1月至2012年12月在我院眼科就診的20例已行淚囊鼻腔吻合手術，但術后失敗仍有溢淚的病例為研究對象。其中男4例，女16例；右眼8例，左眼12例；年齡46～62歲，平均年齡53歲。所有病例在術前均有慢性淚囊炎或淚道阻塞的病史，均已行常規皮膚外路切口的淚囊鼻腔吻合術（包括在外院手術7例）。在術后最短10天，最長1年6個月就診時出現溢淚癥狀，同時淚道沖洗不通暢。對20例病例進行鼻內鏡檢查，吻合口有新生肉芽組織增生而造成吻合口阻塞9例，淚囊黏膜與鼻腔黏膜的前唇向后粘附于后唇而看不見吻合口11例。

1.2 手術方法用1%丁卡因與1%呋麻滴鼻液混合浸濕的棉片行鼻腔黏膜表面麻醉及收縮5min，之后取出，自下淚小點用7號淚道沖洗針頭沿下淚小管進入淚總管至淚囊開口處，盡量無阻力放置黏膜前端深部，同時通過鼻內鏡觀察針頭觸碰處的黏膜組織，并以此為指引，在靠近鼻丘處用鼻黏膜咬鉗或抓鉗清除所見的新生肉芽組織，或是分離粘連部位，直至能見到伸出的沖洗針頭，用生理鹽水沖洗可見沖洗液自吻合口流出。清除肉芽組織的吻合口應盡量光滑平整，內置明膠海綿棉片。隔日清除明膠海綿棉片，同時行淚道沖洗，再次通過鼻內鏡檢查吻合口情況，清除肉芽組織，修復吻合口黏膜組織較為光滑平整，沖洗可有沖洗液自吻合口流出，置入淚道義管。應用山東福瑞達醫療器械有限公司生產的一次性無菌淚道引流管，淚道引流管由硅橡膠材料制成，配有不銹鋼探針和不銹鋼牽引鉤。將U形引流管兩端連接的探針分別插入上、下淚點沿淚小管從吻合口處探入鼻腔，用不銹鋼牽引鉤或槍狀鑷將探針取出鼻腔之外，并將探針從引流管上剪下，將引流管兩端打結留置于鼻腔內，術后吻合口用2%絲裂霉素棉片放置5min后取出，用大量生理鹽水沖洗干凈。

1.3 術后處理術后第2天用0.4%慶大霉素與0.1%地塞米松的沖洗液行淚道沖洗，每周沖洗1～2次，1個月以后每月沖洗1～2次，結膜囊滴用抗生素眼液4次/d，鼻腔噴用鹽酸羥甲唑啉噴鼻劑3次/d，并根據患者各自不同病癥酌情增減局部用藥量。術后3個月拔出硅膠管，鼻內鏡下見吻合口處相對清潔，吻合口已上皮化，淚道沖洗通暢，隨訪6個月療效觀察。

1.4 療效判定治療效果依拔管后患者的溢淚癥狀，淚道沖洗通暢程度及鼻內鏡檢查吻合口上皮化情況[2]分為治愈、好轉和無效。治愈：患者無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢，鼻內鏡檢查吻合口光滑平整，完全上皮化；有效：患者無明顯溢淚癥狀，淚道沖洗基本通暢，有部分沖洗液自淚小點返回，鼻內鏡檢查吻合口不明顯，黏膜水腫，有肉芽組織形成；無效：患者有明顯溢淚癥狀，淚道沖洗不通暢，所有沖洗液自淚小點返回，鼻內鏡檢查看不見吻合口，黏膜組織呈瘢痕增生，閉鎖。所有病例中18例均在置管3個月后拔出硅膠管再隨訪觀察6個月，之后進行療效判定。2例因淚囊鼻腔吻合口處反復感染較多分泌物，藥物治療無效而提前拔管對癥處理隨訪觀察6個月。

2 結果

20例研究對象中治愈18只眼，占90%；有效1只眼，占5%；無效1只眼，占5%，其中無效1例為并發真菌感染，反復進行淚道沖洗及鼻腔沖洗后吻合口新生肉芽組織生長較快，控制感染后吻合口黏膜已完全瘢痕增生攣縮，形成纖維化閉鎖。

3 討論

慢性淚囊炎是眼科常見病、多發病，傳統的淚囊鼻腔吻合術仍被視為最佳術式。但臨床仍有失敗的病例，再次手術成功率低[3]。對此類病例，我院應用鼻內鏡下清除吻合口周圍粘連組織，暴露新鮮完整邊界較清晰的吻合口，再行義管置入，取得滿意療效，總結有如下幾點：①淚囊鼻腔吻合術后早期失敗病例，多是吻合口處有凝血塊、分泌物及新生肉芽組織阻塞，在鼻內鏡下清除時動作應輕巧仔細，減少損傷，同時適當使用止血、抗感染藥物，多能形成滿意的吻合口。而對于較長時間粘連后就診的病例，吻合口已為肉芽組織和瘢痕組織所填滿，增加了手術困難，應通過淚道沖洗針頭的指引，在鼻內鏡直視下仔細分離粘連組織，以能通過沖洗針看見上方淚囊黏膜內側壁的健康黏膜組織為界進行分離，清除下方增厚的鼻腔黏膜，形成新的瘺口，置入淚道引流管，適當放入明膠海綿止血及絲裂霉素棉片可減少肉芽組織形成。②一次性U形淚道引流管為硅橡膠材料，質地柔輕，彈性好，對淚道組織的損傷小，生物相容性好。在已行淚囊鼻腔吻合術的病例，術腔又足夠大，放入硅膠義管操作簡單，患者無痛苦，并且在鼻內鏡下可準確進行，不易形成假道，保留引流管在吻合口處，有利于吻合口上皮化和創傷愈合。該引流管無刺激及過敏現象，可長期留置，外觀及正常生活不受任何影響，除非仔細觀察可見內眼角處一小段環形透明硅膠管貼在淚阜處，前段的兩端在鼻前孔打結貼附與鼻翼下端，外觀不明顯又不容易扯脫。③術后及時進行淚道沖洗，并進行鼻內鏡檢查，可及時發現吻合口是否粘連，及時處理，有利于吻合口黏膜上皮化，加快創傷愈合。有1例失敗病例為并發真菌感染，因為置管時間長，故應正確指導患者用藥，病情穩定的應以預防為主，而不應長期大量使用抗生素。綜上所述，對于淚囊鼻腔吻合術后復發溢淚，淚道沖洗不通暢的病例，在鼻內鏡下行淚道引流管置入治療效果滿意，操作簡單，安全有效，適合在基層醫院開展。

[1]張敬先,鄧宏偉,顏波,等.新型淚道逆行置管術治療鼻淚管阻塞[J].中華眼科雜志,2007,43(9)：806-809.

[2]張中菊,吳文燦,胡紹柱,等.鼻內鏡下淚囊鼻腔造瘺術的療效觀察[J].中國實用眼科雜志,2009,27(5)：537-538.

[3]鐘琳娜,梁素虹,賴明亮.鼻內鏡在淚囊鼻腔吻合術后的應用[J].中國實用眼科雜志,2012,30(4)：468-469.

R779.6

A

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