從“同病異治”角度看中風后抑郁的中醫藥干預淺析※

陳 雷

從“同病異治”角度看中風后抑郁的中醫藥干預淺析※

陳 雷

中風后抑郁（PSD）在祖國醫學屬于“中風”、“郁證”之合病，而目前西醫不論是治療腦卒中還是抑郁的藥物都存在多層次、分階段干預的特點。而中醫藥卻更多的在研究一個方劑干預全程，這或許和祖國醫學“同病異治”的原則相背離。筆者在開展中風后抑郁研究時認識到，在 PSD的不同發展階段，采用不同的中醫藥方式干預，可能更符合中醫“辨證論治”和“同病異治”的原則。

中風后抑郁；同病異治；中醫藥干預

中風后抑郁癥（Post stroke depression,PSD）是中風后常見的并發癥，西醫的抗抑郁治療，皆因其存在的不同程度的副反應以及患者對精神類藥物抗拒作用，使患者難以忍受而放棄。因此近年來大量的研究重點放在了用中醫藥方法干預治療中風后抑郁，但目前大量的研究文獻更多的是希望通過一種方法，甚或一個方劑干預全程，而殊不知本病病程長，且影響因素眾多，更易造成療效的不佳。筆者在開展中風后抑郁研究時發現，在整個疾病過程中用多種療法相結合，綜合干預，甚至在疾病不同階段與其它治療方法有機結合，提高治療效果，降低醫療費用，乃至形成一種“序貫治療”的方法，亦將是一趨勢。這更符合中醫“辨證論治”和“同病異治”的原則。

1 中風后抑郁的發病特點

中風后抑郁在祖國醫學認為屬于“中風”、“郁證”之合病。而且重點關注的是“郁證”，而對于郁證的治療多強調“理氣開郁”古已有之，如《景岳全書》有云：“初病而氣結者，宜順宜開”。因此對PSD的治療，現代醫學多從“肝”、“氣”論治，但此類治療卻而忽視了“中風”這一原發病之存在，故療效難以穩定。由于本病存在明顯“因病致郁”的重要因素，故發病當首先責之于中風。

中風諸多病理因素中不外于風、火、痰、氣、瘀、虛六端，并且此六端會在一定條件下相互作用、相互影響而突然致病。從臨床上看，風、火、痰、瘀為主要病因，氣血失常是腦病發病主要病機。正如《素問?八正神明論》曰：“血氣者，人之神，不可不謹養”。風、火多出現在疾病的早期，經過治療，早期的“風、火”能較快消失；而“痰、瘀”則較為膠著，到恢復期則正虛表現明顯且與痰瘀相兼為患。因此非常符合中醫“同病異治”的特點。

同樣臨床不能偏廢于僅針對中風的治療，中風后患者出現一系列軀體癥狀，使其生存質量明顯下降，又由于治療周期長，治療費用昂貴，導致患者情志不舒，肝氣郁結。正如《類證治裁》說：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”。正虛為中風后抑郁癥之病理基礎，氣郁、痰濁、瘀血為其主要病理變化，心神失常為其最終結果。這也非常符合中醫“同病異治”的特點。故筆者認為，中風后抑郁的干預方法，完全應存在多層次、分階段的特點。

2 中風后抑郁“同病異治”的可操作性

同病異治是指同一疾病，在其發生、發展、變化的過程中，因病位之深淺，病程之長短、病證之虛實、病性之寒熱、病情之兼夾不同，而治療方法也不同。中風病的研究長期以來已經逐漸形成了一種長期干預、分段治療、整體恢復的共識。因此在本病的急性期，根據中醫“急則治其標、緩則治其本”的原則，干預重點應定位于氣血的失常，而靶點在腦。而逐漸進入恢復期后，在補氣活血的同時不忘治病求本。因此在治療上歷代醫家提出了醒腦開竅、祛風通絡、活血化瘀、平肝潛陽及補益肝腎等治療方法，中醫理論體系的重點就是“辨證論治”，即同一種疾病在其發展的不同階段病理變化不同，治法也就不同，這就是“同病異治”的根本原則。故同樣在中風后抑郁（PSD）早期當首先關注于順氣活血，而久之則不忘補益肝腎。在此原則指導下，根據標本的緩急、病程的長短，選用相應的治法方藥。發病之初，以情緒抑郁為主癥者，當急則治其標，治擬疏肝理氣解郁，兼顧化痰祛瘀；抑郁遷延反復，時輕時重，且有明顯肢體活動功能障礙者，治以祛風化痰通絡，兼以疏肝理氣解郁；至于肝腎本虛之治，當貫穿治療的全過程，但應根據本虛的輕重程度而酌情使用[1]。

3 中風后抑郁的中醫藥干預策略

首先，在疾病的超急性期，醒腦開竅法可能為治療的首選方法，《醫宗金鑒》有云“中風首當開竅醒神”。既往的研究也發現，醒腦開竅法對局灶性腦缺血大鼠具有神經保護作用，作用機制可能與拮抗興奮性氨基酸受體表達上調有關[2]。此時患者尚不會出現明顯的抑郁表現，但隨著疾病的發展，進入急性期，風、火鴟張，痰、瘀初現，雖神志隨漸轉清，然因腦脈長期氣血運行不暢，氣血無法濡養、溫煦元神，使腦髓失養，神明失用，逐漸出現抑郁表現，此時也治當祛風通絡佐以活血化瘀、順氣解郁。病程再進，進入恢復期，風、火漸去，痰、瘀交阻，患者由于對疾病恢復緩慢、生存質量明顯下降的不滿而出現焦慮、抑郁的表現，此時治當以益氣活血、祛痰化瘀佐以疏肝理氣為主，恢復期比較漫長，由于患者存在明顯的情緒問題，氣機不暢，因此在重用益氣藥同時萬不可阻滯氣機，以免適得其反。再到恢復后期則正虛表現明顯且與瘀血相兼為患，肝腎、氣血不足尤為明顯，或實或虛的經絡病變多出現在此階段，且本病多發于中老年，素體肝腎虧虛，因此在活血通絡基礎上，更多的加用補益肝腎、平肝潛陽等方法。

4 中風后抑郁的綜合治療

中風后抑郁的治療是一個漫長的過程，對于中風的治療，也越來越提倡盡早的進入康復治療，包括西醫康復訓練、中醫的針灸、推拿和相關的適宜技術，在此不一一贅述，而本課題更多的表述心理干預，在本病治療過程中心理干預同樣需要“同病異治”。

心理干預作為一種有效的心理治療方法已在國外廣為應用，并取得了很好的效果。不論是認知行為治療、精神分析治療還是森田療法，都是一個循序漸進的過程，也就是在疾病的不同階段，采用一套可行的方法漸次治療，這也符合“同病異治”的精神。而中醫心理治療也是中醫的主要特色治療之一，早在《內經》中就有許多心理治療方面的記載，如《黃帝內經》五運行大論篇第六十七指出：“怒傷肝，……悲勝怒；喜傷心，……恐勝喜；思傷脾，……怒勝思；憂傷肺，……喜勝憂；恐傷腎，……思勝恐。”這是最早的情志相勝的方法，后來的歷代醫家根據《內經》中的原則創立了“情志相勝、移情易性、模仿法”等諸多心理治療技術。本課題對中風后抑郁患者進行心理干預，同樣要分不同階段，在急性期更多是使用“祝由法”，而在恢復期、甚或是后遺癥期更多是運用情志相勝、移情易性法。心理治療強調個體差異，而中醫講究的辨證論治，就是強調個體差異性，不同的患者其人格因素、社會支持度、認知情況、生存條件等不同，根據中醫三因制宜的思想，在不同階段再建立不同的家庭作業和中藥干預，達到治療的目的。

5 小結

中風后抑郁的“同病異治”不是標新立異，而是為了突出證的籠統性和層次性的辨證統一，強調對于PSD診病辨證過程中，即使大證相同，還應注意其中細證的辨識，不能停留于“同病同治”的基本層面，應提升到證候的細化分型，發展到“同病異治”的新階段。中風對于患者來說首先是一個重大的生活事件，且帶來了生活、工作各方面的問題，從而導致了患者精神方面的障礙，而神經功能的恢復是其建立信心、改善情緒最有效的方法，故治療還當順應不同階段，采用不同方法，從其建立軀體功能為先，同時改善情緒，這樣才能事半功倍。

[1] 過偉峰.中醫藥防治中風后抑郁癥的思路與方法[J].江蘇中醫藥,2008,40(2)：6-8.

[2] Shen SY,Cai DF,Chen WH,et al.The effect of Xingnaojing on hippocampal N-methyl-D-aspartic acid receptor of focal cere-bral ischemia in rats[J].CJIM,2003,9(1)：49-52.

R277.2

A

1673-5846(2013)09-0034-02

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益氣活血治療中風后抑郁及其七情背景分析，課題編號：ZYSNXD011-RC-XLXX-20110043

陳雷，男，40歲，副主任醫師，主要從事神經心理方向。Tel：13601621602。