孕26周胎膜早破流產(chǎn)合并胎盤植入保守治療1例

向 蓉

孕26周胎膜早破流產(chǎn)合并胎盤植入保守治療1例

向 蓉

目的探討胎盤植入的診斷及保守治療。方法回顧性分析我院收治的1例孕26周胎膜早破流產(chǎn)合并胎盤植入患者的臨床資料，分析胎盤植入的原因及預(yù)防措施。結(jié)果用藥后，患者肝腎功能正常，白細胞恢復(fù)正常，紅細胞血小板正常。結(jié)論胎盤植入多以子宮全切手術(shù)治療，但是早診斷、及時保守治療能提高治療效果。

胎膜早破流產(chǎn)；胎盤植入；保守治療

胎盤植入是一種產(chǎn)科少見的并發(fā)癥，也是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于產(chǎn)前缺乏特異性臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，產(chǎn)前很難診斷，均在分娩時胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難才得以確診，但因易發(fā)生大出血危及患者生命，多以搶救生命行全子宮切除，從此患者失去生育能力，我院1例以MTX、米非司酮、米索前列醇及中藥生化湯配合保守治療成功，報告如下。

1 臨床資料

患者胡某，女，22歲，已婚，以“孕26周，陰道流液半月伴腹痛10日余”，于2013年6月15日23：40入院。患者孕1產(chǎn)0，既往月經(jīng)周期規(guī)則，末次月經(jīng)為2013年12月14日，孕期有四次少許陰道出血未治療自愈，孕4個月陰道少許出血伴腹痛在我院住院保胎治療，B超未提示異常，兩天后好轉(zhuǎn)自行出院，自述于2013年6月陰道少量流液，色清亮，以為是尿失禁未就診，持續(xù)到入院當(dāng)天13：00陰道流液并出現(xiàn)腹痛，于17：00腹痛加劇，為不規(guī)則疼痛，無胎動感2天，孕期無惡心、嘔吐，無頭昏、眼花，無乏力等不適，無慢性疾病史，無手術(shù)外傷史。入院查體，體溫37.8℃，脈搏118次/min，血壓112/63mmHg，呼吸22次/min，神情，扶入病房，心肺聽診無異常，下腹微隆起，宮底臍上兩指，宮縮20〃/7-8'。產(chǎn)檢：LOA，胎心率119次/min，微弱，內(nèi)診：宮頸消70%，宮口擴張1.5cm，先露-1，未捫及羊膜囊，陰道僅有少許水樣分泌物。入院后查血常規(guī)WBC 23.90×109/L，N 83.90%，HGB 108.00g/L，紅細胞壓積 29.60%，A型血。電解質(zhì)NA 129.10mmol/L，肝腎功能，凝血功能基本正常。羊水PH試紙陽性。B超提示：BPD 6.9cm，F(xiàn)L 4.6cm，胎盤0級，羊水指數(shù)0，宮腔內(nèi)未見羊水回聲，胎心率微弱。心電圖提示：竇性心動過速，T波改變，QTC延長。入院診斷：中孕、先兆流產(chǎn)、胎膜早破、輕度貧血、生殖系統(tǒng)感染。立即向患者及家屬交代病情，胎膜早破時間長，胎動停止兩天，胎心率微弱，宮腔內(nèi)無羊水，保胎無意義，胎兒不能存活，患者及家屬同意順其自然流產(chǎn)。行抗炎及對癥治療，于6月16日4：05分娩出一死男胎，無羊水，胎兒全身發(fā)紺，脫皮。給患者靜滴20U縮宮素，30min后胎盤無剝離跡象，立即行人工剝離胎盤，手取胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤、胎膜、臍帶完全粘連于子宮后壁，與子宮連成一體，立即進手術(shù)室行鉗刮術(shù)，術(shù)中出血較多，約 500ml，鉗刮困難，粘連非常致密，刮出胎盤組織約 20g，因出血多，子宮收縮差，停止操作，按摩子宮，肛塞600μg米索前列醇。給予廣譜抗生素預(yù)防感染，縮宮素幫助收縮子宮。于6月19日復(fù)查B超提示：產(chǎn)后子宮，復(fù)舊不良，胎盤殘留，胎盤植入，宮底部肌層厚約 0.6cm～0.7cm，有約7.2cm×6.6cm×3.4cm胎盤植入面稍強回聲團，邊界尚清，可見豐富血流。給予米非司酮 50mg，每天早晚兩次口服，肌注MTX 75mg，連用五天；中藥生化湯煎服，一日一劑，一周后，備血，在B超監(jiān)測下再次行鉗刮術(shù)，仍有少部分胎盤粘連致密，刮出胎盤組織約200g，術(shù)后持續(xù)服用生化湯，一周后，患者出血停止。B超提示：產(chǎn)后子宮，復(fù)舊一般，宮腔內(nèi)未見明顯異常回聲。患者痊愈出院。出院診斷：流產(chǎn)、胎膜早破、胎盤植入、胎盤粘連、生殖道感染、輕度貧血。

2 胎盤植入的原因分析

胎盤植入常見于多次人工流產(chǎn)，宮腔感染損傷子宮內(nèi)膜和原發(fā)性脫膜發(fā)育不良、胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連，胎盤絨毛穿入子宮壁肌層為胎盤植入，均可分為部分性或完全性，目前認為人流術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)是導(dǎo)致胎盤植入的重要原因[1]。本例患者有如下原因：訴有性生活史7年，可能因子宮內(nèi)膜炎導(dǎo)致胎盤粘連植入；不排除多次人流手術(shù)史致子宮內(nèi)膜損傷；本患者孕期多次出血，胎盤及子宮內(nèi)膜發(fā)生炎性反應(yīng)導(dǎo)致胎盤粘連植入；患者胎膜早破半月，生殖系感染導(dǎo)致胎盤粘連等；本例患者可能為部分胎盤植入導(dǎo)致出血多于月經(jīng)量。

近年來隨著人工流產(chǎn)增加，產(chǎn)科風(fēng)險越來越大，副反應(yīng)及并發(fā)癥不可避免。人流術(shù)后隨診非常重要，人流術(shù)后出血時間長短可導(dǎo)致再次妊娠的胎盤植入。由于中孕胎盤植入有自身的獨特性，產(chǎn)前缺乏特異性臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，產(chǎn)前很難診斷，均在分娩時胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難才得以確診[2]。患者通常為年輕育齡婦女，有生育要求，如無大出血，盡可能保守治療，保留子宮，保護子宮內(nèi)膜；如處理不當(dāng)，會失去生育能力，并有生命危險。由此可見，提高育齡婦女自我保健能力，加強衛(wèi)生宣傳教育工作，盡量避免過早性生活，做好計劃生育工作，減少人流次數(shù)，重視高危人群，降低剖宮產(chǎn)率等，提高醫(yī)療技術(shù)水平，減少因手術(shù)操作引起的并發(fā)癥。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2] 陳爭春,蔣建橞,黃春林.超聲顯像胎盤植入 21例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(3)：693-694.

R714.4

A

1673-5846(2013)09-0054-02

湖北省宜昌市五峰縣婦幼保健院，湖北宜昌 443400