脾切除術后發熱的分析

努爾墩麥麥提尼亞孜 伊馬木阿比汗

脾切除術后發熱的分析

努爾墩麥麥提尼亞孜 伊馬木阿比汗

術后發熱；脾切除術；分析

術后發熱為脾切除后較常見的并發癥之一，其多與感染性因素，如肺炎、胸腔積液、隔下感染有關。本文試針對藥物脾切除術后出現的發熱的病例進行分析，希望通過思考，獲得收益。

1 病例介紹

患者，男，50歲，住院號：T99569，69kg，因嘔血伴黑便20天入院。病史：患者20天前無明顯誘因下出現嘔血，伴頭暈，黑便，即急診入惠州市第一人民醫院就診，給予輸血、補液、止血等處理后嘔血停止，后行胃鏡及B超示：食管胃底靜脈曲張破裂出血，肝硬化后引起，后患者出現高熱，血常規示三系降低，提示脾功能亢進，給予抗炎、升白及提高免疫等治療后血常規示三系逐漸升高，并建議手術治療，但患者不同意，于是為進一步治療入我院。體格檢查：患者一般情況可，體溫36.5℃，心率77次/min，血壓130/80mmHg。實驗室檢查：WBC 3.3×109/L，RBC 3.15×109/L，HGB 89G/L，N% 67.9%，PLT 101×109/L。肝功能：ALT 97U/L，AST 114U/L，ALB 39G/L，CA19-9 67.06U/L，CA15-3 30.7U/L。診斷：食管胃底靜脈曲張；脾功能亢進；酒精性肝硬化（失代償期）慢性淺表性胃炎；十二指腸潰瘍。

2 結果

患者入院后即完善相關檢查，行“脾切除，食管胃底靜脈離斷”術。術中出血約 2000ml輸血漿400ml。術后給予營養支持、護肝等治療。術后第1天患者出現寒顫高熱，體溫最高達39℃。予以頭孢哌酮/他唑巴坦治療后3天后，患者仍有高熱，體溫最高達38.5℃。血常規：WBC 12.51×109/L，RBC 3.43×1012/L，HGB 96G/L。肝腎功能檢查：AST 93U/L，ALB 29g/L，膽紅素正常，PT 23.6，PT-INR 1.90。更換抗菌藥物為亞胺培南西司他丁。更換抗菌藥物的當天，患者由于劇烈咳嗽導致腹部切口裂開，急診行傷口縫合止血。術后仍有發熱，用亞胺培南西司他丁10天體溫有所下降，但仍有發熱，且出現腹瀉，停用亞胺培南西司他丁。患者左膈下引流管見引流管內有乳白色液體，粘稠。考慮可能有吻合口瘺，予以哌拉西林舒巴坦治療后無好轉，改用頭孢他啶后吻合口瘺得到控制，體溫正常出院。

3 分析

術后發熱為脾切除后較常見的并發癥之一，其多與感染性因素，如肺炎、胸腔積液、隔下感染有關。少數尚難判斷其具體原因，常歸咎于手術造成的脾靜脈血栓、胰腺損傷等。脾臟的免疫功能強大，有重要的抗感染能力。脾切除后脾臟的功能尚未被其它網膜狀內皮系統所代替，致使人體免疫力低下，由于異型性蛋白質及毒素的作用，使機體發生發熱的反應，但亦應考慮到后創傷效應及隱匿的感染引起的發熱[1]。術后創傷效應，即一般腹部手術后創傷效應引起的發熱，體溫多不超過 38℃，持續時間多在2～4周，白細胞多在12×109/L以下。肝功能損害的患者，凝血機制障礙，脾臟與周圍臟器，尤其是與膈肌粘連嚴重及豐富的側支循環時，切除脾臟及門奇靜脈斷流手術創傷大，術后創傷效應也較一般腹部手術為重[2]。當脾切除之后左膈下遺留一較大腔隙，術后膈肌運動弱，若術后引流不暢時，易于左膈下積血積液。臨床表現與術后創傷效應相似，但因膈下有液體刺激，患者常常感到左側上腹部不適。膈下積血積液未及時發現或處理不當，繼發感染而致[3]。脾切除手術后感染性并發癥包括肺部感染、切口感染、膈下膿腫等。主要原因有：①胰尾損傷后處理不當，術后發生胰瘺致膈下感染；②胃或結腸損傷后污染膈下；③操作粗糙，大塊鉗夾組織致組織壞死感染；④患者免疫功能低下；⑤脾床未行常規引流或引流不暢，術后左膈下積血繼發感染。引流管的放置與管理對膈下膿腫的預防起到了較為重要的作用，它可以引流積血、積液而預防感染形成，若應用不妥，又可因其引起逆行感染[4]。該例患者行“脾切除，食管胃底靜脈離斷”術，術后第一天患者出現寒顫高熱，體溫達 39℃，血象WBC 12.51×109/L。給予以頭孢哌酮/他唑巴坦治療，3天后，患者仍有高熱，體溫最高達38.5℃，給予抗菌藥物和解熱鎮痛藥物對癥處理緩解癥狀。根據患者發熱情況和持續時間基本可以排除術后創傷效應但其它誘因都不能排除。應嚴密觀察病情，定期檢查白細胞并應做胸腹部輔助檢查，切忌過早應用腎上腺皮質類固醇藥物，以免拖延病情貽誤治療。通過此例病例的分析，加深了對輸血后發熱及脾切除后導致發熱的認識，掌握了輸血后發熱、脾切除后發熱及細菌感染導致發熱的治療要點及鑒別要點。

[1] 王茂春,李澍,朱繼業,等.門脈高壓癥患者脾切除術后持續性發熱原因的探討及處理[J].中華普通外科雜志,2003,18(1).

[2] 王建中,劉鴻章.減輕脾切除術后發熱的體會[J].中國普通外科雜志,2006,15(12).

[3] 吉成崗,喬雁翔.外傷脾切術后暴發性感染相關分析與防治[J].中華醫院感染學雜志,2006,16(6).

[4] 朱雄偉,陳剛亮.門靜脈高壓癥脾切除術后持續性發熱原因的探討及處理[J].中國普通外科雜志,2004,14(2).

R657.6

A

1673-5846(2013)09-0107-02

新疆喀什地區第一人民醫院藥學部，新疆喀什 844000