老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療108例體會(huì)

黃 淮

老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療108例體會(huì)

黃 淮

目的探討老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療時(shí)機(jī)方法和內(nèi)固定選擇。方法選取我院自2008年1月～2013年1月收治老年股骨粗隆區(qū)骨折患者108例，分別行動(dòng)力髖螺釘（DHS）和股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）內(nèi)固定手術(shù)治療。結(jié)果108例患者中102例獲得隨訪，其中優(yōu)95例（93.1%），良7例（6.9%）。結(jié)論老年股骨粗隆間骨折采用動(dòng)力髖螺釘（DHS）和股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）內(nèi)固定手術(shù)治療均取得了滿意的效果，且在創(chuàng)傷和出血方面，PFN優(yōu)于DSH。

老年；股骨粗隆間；骨折；手術(shù)治療

股骨粗隆間骨折常發(fā)生于老年人，由于股骨粗隆間血運(yùn)豐富，骨折易愈合，以往多采用保守治療，隨著內(nèi)固定技術(shù)及圍手術(shù)期治療水平的提高，更多的學(xué)者主張手術(shù)內(nèi)固定治療。本研究選取2008年1月～2013年1月共治療的股骨粗隆間骨折108例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組選取2008年1月～2013年1月我院手術(shù)治療的股骨粗隆間骨折患者108例，男61例，女47例；年齡60～92歲，平均73.5歲，左側(cè)64例，右側(cè)44例；按Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型24例，ⅢA型18例，ⅢB型20例，Ⅳ型30例，Ⅴ型6例。采用DHS固定37例，PFN固定71例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～14d，平均5.5d，平均手術(shù)時(shí)間DHS為55min，PFN為52min；術(shù)中平均出血180ml；住院時(shí)間為11～23d，平均15.3d。

1.2 手術(shù)方法在硬膜外麻醉或全麻下，患者仰臥于骨科牽引床上，經(jīng)閉合復(fù)位，將髖關(guān)節(jié)置于內(nèi)旋15度位，C型臂監(jiān)視下至復(fù)位滿意。行DHS患者髖關(guān)節(jié)稍外展，取髖外側(cè)縱切口，長(zhǎng)約15cm，顯露大粗隆和股骨上段外側(cè)，按股骨頸前傾角和頸干角方向，正位像上于股骨頸內(nèi)下方，盡量靠近股骨距，側(cè)位像上于股骨頸中央或稍偏后位置，打入克氏導(dǎo)針達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下0.8～1.0cm處，測(cè)量深度后，用空心鉆擴(kuò)孔，裝入髖螺釘、鋼板和連接螺釘；于髖螺釘上方，股骨頸中央偏上，與髖螺釘平行再裝入一枚加壓螺釘，進(jìn)一步加強(qiáng)固定和防旋；放松牽引，進(jìn)一步擰緊連接螺釘和加壓螺釘。行PFN患者復(fù)位后置髖關(guān)節(jié)于內(nèi)收位，于大粗隆頂點(diǎn)向近側(cè)做一長(zhǎng)約4～6cm的切口，防旋釘位置裝入第二枚拉力釘；放松牽引，再次擰緊兩枚拉力釘，裝入遠(yuǎn)端鎖釘。本組3例逆粗隆型（Ⅴ型）骨折，大粗隆外展，股骨干向后移位，閉合復(fù)位不能成功，行擴(kuò)大拉力螺釘切口，直視下復(fù)位，用固定鉗維持，裝入髓內(nèi)釘和拉力釘后去除固定鉗。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5d；術(shù)后第1天即開始進(jìn)行患肢踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)和髖部肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，取半臥位，鼓勵(lì)健康肢體活動(dòng)和正常普食；第3天始患髖進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，鼓勵(lì)坐起活動(dòng)；2周后鼓勵(lì)下床，患肢不負(fù)重活動(dòng)，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)和全身肢體的早期鍛煉活動(dòng)；并定期每月至少?gòu)?fù)診X線檢查一次；3個(gè)月后開始進(jìn)行漸增部分負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

本組108例患者中有102例獲得隨訪，隨訪時(shí)間5～20個(gè)月，平均13個(gè)月，出院后5～6個(gè)月每月至少1次，6個(gè)月后每?jī)蓚€(gè)月復(fù)查1次，102例全部在9～22周內(nèi)骨折愈合，平均愈合時(shí)間為13周。其中2例Ⅳ型骨折術(shù)中復(fù)位滿意，而裝入髓內(nèi)釘后發(fā)現(xiàn)頸干角減少 6～8°，加大牽引未能糾正，但未影響拉力釘?shù)陌惭b，骨折順利愈合，未影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；2例ⅢA型骨折DHS固定后1～2個(gè)月內(nèi)復(fù)查見頸有短縮，髖螺釘和防旋螺釘一起退出0.5cm和0.7cm；1例Ⅳ型骨折PFN固定1個(gè)月后復(fù)查見拉力釘退出 0.5cm，本組無股骨頭切割、肢體不等長(zhǎng)、髖內(nèi)翻、深靜脈栓塞、感染、脂肪栓塞等并發(fā)癥。根據(jù)黃公怡等的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]，結(jié)果對(duì)比102例中優(yōu)95例（93.1%），良7例（6.9%）。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)癥股骨粗隆區(qū)骨折是老年人多發(fā)疾病且日趨增多，在非手術(shù)治療下，并發(fā)癥多、死亡率較高，存活者多遺留髖內(nèi)翻畸形，故手術(shù)治療應(yīng)降低死亡率，減少髖內(nèi)翻，并提高患者的生活質(zhì)量。老年人由于各器官生理老化，骨折時(shí)常合并多種疾病，創(chuàng)傷和長(zhǎng)時(shí)間臥床、肺部感染、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、心血管疾病誘發(fā)和加重、胃腸功能紊亂、電解質(zhì)紊亂和精神心理的絕望等，均可導(dǎo)致死亡率高。許繼剛[2]報(bào)道438例股骨粗隆間骨折采用牽引治療死亡率為6.1%，采用鵝頭釘內(nèi)固定治療的死亡率為0.9%。因此，對(duì)粗隆區(qū)骨折的老年患者，采取積極手術(shù)治療，術(shù)后早期離床活動(dòng)，能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減少死亡率，此研究無死亡患者和臥床并發(fā)癥，治療上取得了優(yōu)良效果。

3.2 手術(shù)方法和內(nèi)固定的選擇對(duì)老年股骨粗隆區(qū)骨折手術(shù)方法的選擇，應(yīng)根據(jù)以下幾方面考慮：①應(yīng)根據(jù)骨折部位和分型，以及內(nèi)固定器的特點(diǎn)，相互合理的結(jié)合。對(duì)相對(duì)完整骨折塊有足夠的支持和相對(duì)穩(wěn)定的粗隆區(qū)骨折，如Ⅰ型和Ⅱ型骨折[3]，使股骨距區(qū)的壓應(yīng)力幾乎為 0，力臂內(nèi)移明顯減少釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，應(yīng)力遮擋小，有助于骨折愈合[4]。②還應(yīng)考慮患者的年齡和預(yù)期壽命，合并疾病的嚴(yán)重程度與患者及家屬的預(yù)期目標(biāo)，手術(shù)創(chuàng)傷大小，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)方法及熟練程度等，對(duì)患者全身情況影響小，能早期起床活動(dòng)的手術(shù)方法。在創(chuàng)傷和出血方面，PFN優(yōu)于DSH。

3.3 手術(shù)治療的注意事項(xiàng)①老年粗隆區(qū)骨折的患者，由于生理老化，大多數(shù)并存多種疾病，術(shù)前應(yīng)做必要的檢查，全面了解患者的全身情況，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。②對(duì)并存的心、腦、肺、腎疾病及糖尿病等，應(yīng)積極治療和調(diào)節(jié)，讓病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。③應(yīng)積極防治老年患者臥床易出現(xiàn)的肺部感染、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，指導(dǎo)患者肢體活動(dòng)，疼痛者應(yīng)做適當(dāng)?shù)臓恳苿?dòng)，并重視患者的飲食和大、小便，同時(shí)消除患者的恐懼心理，增強(qiáng)其信心[5]。④根據(jù)骨折類型和患者的全身情況，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，對(duì)Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型骨折盡量采用PFN固定，對(duì)Ⅰ型和Ⅱ型骨折，大多數(shù)采用DHS內(nèi)固定。⑤PFN的第一枚拉力釘和DHS的髖螺釘位置，在前后位像上應(yīng)盡量靠近股骨頸下內(nèi)方股骨距處，側(cè)位像上在股骨頸中央或稍偏后。⑥進(jìn)釘?shù)纳疃葢?yīng)達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面約0.8～1.0cm。術(shù)中安裝PFN的髓內(nèi)釘時(shí)，本組2例出現(xiàn)頸干角減少6～8°，術(shù)中發(fā)現(xiàn)難以糾正。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，同時(shí)治療合并的老年疾病，盡量不使用止血藥物，并及早指導(dǎo)患者各肢體活動(dòng)和鼓勵(lì)患者正常普食，防止褥瘡、肺及尿路感染、下肢深靜脈栓塞、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 黃公怡,王富權(quán).鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].中國(guó)骨科雜志,1984(4)：349.

[2] 許繼剛.股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析(附438例報(bào)告)[J].中華骨科雜志,1994,14(3)：150.

[3] 羅先正,邱貴興.髓內(nèi)釘內(nèi)固定[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2000.

[4] 王建輝,劉長(zhǎng)貴,羅先正,等.股骨近端髓內(nèi)釘和γ釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學(xué)研究及臨床療效觀察[J].中華創(chuàng)傷雜志, 2003,19(2)：83.

[5] 李云峰.手術(shù)治療跟骨骨折的臨床觀察[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué), 2013,17(3)：36-37.

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1673-5846(2013)09-0123-02

上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院骨科，上海 201411