老年重癥患者PICC置管護(hù)理體會(huì)

孫貴鳳 張麗娟

老年重癥患者PICC置管護(hù)理體會(huì)

孫貴鳳 張麗娟

目的老年重癥患者使用PICC置管的護(hù)理體會(huì)。方法對(duì)重癥患者采用PICC置管，置管后維護(hù)、健康教育、出院后指導(dǎo)等相關(guān)護(hù)理措施。結(jié)果置管成功率為100%，導(dǎo)管留置平均時(shí)間96天，最短30天，最長(zhǎng)245天。有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例導(dǎo)管異位，1例出院在家中發(fā)生導(dǎo)管脫出。結(jié)論P(yáng)ICC用于老年重癥患者是一種安全有效的靜脈治療途徑，可確保藥物準(zhǔn)時(shí)快速滴入，提高治療效果和確保搶救通路，值得臨床推廣應(yīng)用。

PICC置管；老年重癥患者；護(hù)理

老年重癥患者的靜脈通路是確保搶救和治療順利進(jìn)行的生命線，CVC導(dǎo)管留置時(shí)間不宜過長(zhǎng)，需及時(shí)評(píng)估拔管指征以防止感染和血栓形成，而美國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)推薦PICC留置時(shí)間為1年[1]。我科于2011年10月至2013年4月對(duì)老年重癥患者采用PICC置管，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

對(duì)我科2011年10月至2013年4月的7例老年重癥患者實(shí)行PICC置管術(shù)，男5例，女2例；年齡77～93歲，平均年齡87歲。置管成功率為100%，重癥肺炎合并腦梗患者5例，冠心病合并腦梗患者2例。導(dǎo)管留置時(shí)間至今平均為96天，最短30天,最長(zhǎng)245天。3例出現(xiàn)局部紅腫，滲血在1周內(nèi)消失。1例發(fā)生導(dǎo)管異位，1例患者出院在家中發(fā)生意外拔管。均采取相應(yīng)措施順利完成住院期間治療。

1.1 PICC置管前評(píng)估評(píng)估病情、意識(shí)狀態(tài)、血常規(guī)、出凝血時(shí)間，局部皮膚、血管情況；胸廓是否畸形，手臂、肩部、胸部是否有外傷史；是否有上腔靜脈壓迫綜合癥；經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、家屬心理反應(yīng)、合作程度；患者既往病史及現(xiàn)病史、既往輸液史，治療方案、輸液藥物的類型、療程，預(yù)計(jì)住院天數(shù)。向家屬解釋留置目的、方法，置管過程及置管后應(yīng)注意事項(xiàng)，簽署知情同意書。

1.2 PICC置管的方法及注意事項(xiàng)術(shù)前環(huán)境及物品準(zhǔn)備，患者取平臥位，經(jīng)人工氣道吸痰，保持氣道通暢，監(jiān)測(cè)生命體征，固定靜脈管路和各引流管路，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方可進(jìn)行操作。穿刺側(cè)因腦梗后遺癥，上肢不能外展90°，最大為60°左右，暴露穿刺區(qū)域，為患者戴帽；選擇靜脈 B超定位，6例選擇肘上貴要靜脈（平直、有彈性、靜脈瓣少），1例選擇頭靜脈，用皮尺從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙，預(yù)算置管長(zhǎng)度（體外測(cè)量與實(shí)際有誤差）。測(cè)量肘窩以上10cm處的臂圍并記錄。消毒，鋪巾，助手在上臂扎止血帶，靜脈穿刺，見回血后松壓脈帶，撤出針心，送入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，送入插管鞘，撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，食指、中指按壓插管鞘末端處上方的靜脈止血，送導(dǎo)管進(jìn)入約10～15cm時(shí)，助手將患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，壓迫鎖骨上窩頸內(nèi)靜脈處，防止導(dǎo)管誤入頸靜脈；送入導(dǎo)管至預(yù)定長(zhǎng)度，撤出插管鞘及支撐導(dǎo)絲，抽回血沖管，修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度，體外保留5cm，安裝連接器，抽回血沖管，安裝正壓接頭，思樂扣及透明敷料妥善固定，X線拍片確定導(dǎo)管頭端位置，仔細(xì)記錄[2]。

1.3 PICC置管后的護(hù)理

1.3.1 敷料更換導(dǎo)管置入24h后需要更換敷料，觀察傷口情況。此后用無菌透明敷料每周1次定期更換，同時(shí)更換正壓接頭；紗布敷料常規(guī)每日更換1次。若發(fā)現(xiàn)傷口有滲血、敷料潮濕或松動(dòng)應(yīng)及時(shí)更換。在皮膚消毒方面，首選洗必泰溶液[3]。由導(dǎo)管遠(yuǎn)心端向近心端除去無菌透明敷料，戴無菌手套，以穿刺點(diǎn)為中心，2%葡萄糖酸氯己定溶液消毒，由內(nèi)向外，穿刺點(diǎn)上下 10cm由兩側(cè)至臂緣，消毒面積超過敷料覆蓋范圍，此法操作三遍。穿刺點(diǎn)有滲血時(shí)，在穿刺點(diǎn)覆蓋小塊無菌紗布加壓止血；采取無張力貼膜法，完全覆蓋導(dǎo)管藍(lán)色部分，嚴(yán)禁膠布直接固定導(dǎo)管。注明日期、時(shí)間、置管深度和操作者姓名。

1.3.2 沖封管沖封管遵循SASH原則（S：生理鹽水；A：藥物注射；S：生理鹽水；H：肝素鹽水，若禁用肝素者，則實(shí)施SAS原則）。每次輸液前、后沖洗導(dǎo)管，連續(xù)輸液8h應(yīng)沖管1次，輸血、血制品、脂肪乳、白蛋白等大分子藥物后沖洗導(dǎo)管，切勿使用含有血液和藥液的生理鹽水沖洗導(dǎo)管。重力輸注生理鹽水不能代替沖管，嚴(yán)禁高壓注射造影劑。禁止使用10ml以下的注射器沖洗導(dǎo)管，沖管后稀肝素鹽水脈沖式正壓封管。

1.3.3 更換正壓接頭嚴(yán)格無菌操作，酒精棉片摩擦消毒螺紋接頭15s，預(yù)沖正壓接頭，連接螺紋口，20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后正壓封管。正壓接頭每周更換1次，一旦取下均需更換。如輸注血液、胃腸外營(yíng)養(yǎng)，需24h更換1次。

1.4 健康教育置管后24h內(nèi)需用彈力繃帶加壓包扎及減少置管側(cè)手臂活動(dòng)，以防穿刺點(diǎn)出血。出血停止協(xié)助患者行握拳松拳活動(dòng)，避免上臂腫脹及靜脈血栓的形成。護(hù)士每班觀察記錄置管深度、臂圍、穿刺點(diǎn)及局部敷料情況。對(duì)置管患者出院前發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)，告知相關(guān)注意事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)院溝通。

2 結(jié)論

7例患者均為腦梗后遺癥的肢體僵硬，置管過程中患者手臂與身體呈90°角，送管15～20cm左右時(shí)，患者因頭頸部僵硬不能轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)貼近肩部，易誤插至頸內(nèi)靜脈，其中1例首次送管入頸內(nèi)靜脈，拍片后調(diào)整。導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管未能進(jìn)入預(yù)定深度或者導(dǎo)管尖端未能位于上腔靜脈[4]。本組1例90歲患者導(dǎo)管異位后調(diào)整頭端位置于腋靜脈，順利完成住院期間治療。重癥患者置管前充分吸痰，保持氣道通暢，嚴(yán)密觀察生命體征，安置體位時(shí)保持深靜脈通暢及各引流管通暢。成功置管是靜脈輸液治療的第一步，正確而有效維護(hù)則是導(dǎo)管正確使用、完成治療計(jì)劃的重要保證，否則會(huì)發(fā)生靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管斷裂和移位、阻塞等并發(fā)癥。護(hù)理人員需培訓(xùn)后執(zhí)行；需在床頭做明顯的PICC標(biāo)識(shí)，不能在置管處測(cè)量無創(chuàng)血壓。

3 討論

重癥肺炎或冠心病合并腦梗死在老年人群中多見，且治療不顯著，病死率高，保持有效的靜脈通路是重要的急救護(hù)理措施。本文總結(jié)老年重癥患者PICC置管要求護(hù)士對(duì)血管通路選擇應(yīng)主動(dòng)評(píng)估；對(duì)重癥患者置管前充分評(píng)估，如患者既往史、現(xiàn)病史、嚴(yán)格把握適應(yīng)癥及禁忌癥；置管后維護(hù)延伸至家庭和社區(qū)，才能達(dá)到在院至社區(qū)的整個(gè)治療目的。

[1] 史蘇霞,周立,岳立萍.PICC導(dǎo)管尖端位置對(duì)病人影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2009,23(2)：479-481.

[2] 陳華堯,吳同啟.重癥肺炎合并腸功能障礙治療與分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010,8(17)：210-211.

[3] 美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì).靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2011：39.

[4] 彭昕,聞曲,姚巧莉.PICC尖端定位方法的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志,2012,l2(12)：861-862.

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1673-5846(2013)09-0152-02

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