慢性粒細胞白血病的診斷與鑒別診斷

楊新影

慢性粒細胞白血病的診斷與鑒別診斷

楊新影

慢性粒細胞白血?。–ML）是一種外周血中性粒細胞增高，出現各個階段幼稚粒細胞、嗜堿粒細胞增高、脾臟腫大的癥狀。一般起源于造血干細胞的克隆性疾病，開始為持續時間較長的慢性期，進而進入時間較短的加速期，最終演變為急變期。CML的年發病率約占成人白血病的20%，男女比例約為1.4：1。約30%～40%的CML患者確診前并無癥狀，多數是在體檢時查血常規才發現。常見表現為疲勞、勞動力減弱、腹部不適和胃部飽脹、體重減輕和多汗。在進入急變期后一般狀況明顯變差，伴有嚴重貧血、血小板減少和顯著脾臟腫大的相關癥狀。臨床上醫師應注意臨床表現，要及時請?？茣\，早期診斷，明確診斷，做好鑒別診斷，爭取早日合理治療。

慢性粒細胞白血?。辉\斷；鑒別診斷

1 診斷標準和診斷要點

根據臨床表現，凡不明原因的持續性白細胞數增高、有典型的骨髓象與血象變化、中性粒細胞堿性磷酸酶積分呈陰性或減低、脾臟腫大、骨髓細胞PH染色體或BCR/ABL融合基因陽性，即可確定診斷。慢性粒細胞白血病的整個病程分為三個期[1]，即慢性期、加速期和急變期。

1.1 慢性期有發熱、厭食、乏力、脾大、體重減輕等癥狀。白細胞顯著增高，以中幼、晚幼及桿狀核粒細胞為主，＞30×109/L，＜10%的原始細胞，嗜酸、嗜堿粒細胞增多，可見少量有核紅細胞。白細胞顯著增高（＞30×109/L），以中幼、晚幼及桿狀核粒細胞為主[2]。骨髓以粒系增生為主明顯增生至極度活躍，桿狀核粒細胞及中、晚幼增多，原始細胞＜10%。中性粒細胞NAP積分陰性或顯著降低。BCR/ABL融合基因陽性或PH染色體陽性。集簇或CFU-GM集落明顯增加。

1.2 加速期骨髓中原始細胞外或周血達 10%～19%?！?0%的外周血嗜堿粒細胞，持續性血小板減少，＜100×109/L也有治療無效的持續性血小板增多，＞1000×109/L。治療無效，并有白細胞增多和進行性脾腫大。成片成簇的巨核細胞增殖，伴有顯著的膠原纖維化或網硬蛋白增多，明顯的粒細胞發育異常，有以上一項或以上的即可診斷。

1.3 急變期原始細胞在骨髓中或外周血＞20%。有髓外的原始細胞浸潤。骨髓活檢可見簇狀分布或大片灶的原始細胞。具上述之一者，即可考慮為急變期。

2 鑒別診斷

2.1 纖維化呈輕、中度貧血，并且脾的腫大不一，白細胞增多或減少，罕見病例有超過50×109/L屬于原發性骨髓者，NAP陽性。紅細胞的形態異常，易見淚滴形紅細胞，PH染色體陰性。血中白細胞增多時出現幼粒細胞。CML比外周血白細胞數大，≤30×109/L，且波動不大。多次多部位骨髓穿刺干抽?；顧z時提示造血的組被纖維組織取代，骨髓活檢時網狀纖維染色陽性。

2.2 原發性血小板增多臨床上血小板顯著增高，以出血為主，白細胞＜50×109/L，可見異型血小板，骨髓巨核系增生為主，PH染色體呈陰性。

2.3 類白血病反應臨床上無貧血、出血，無淋巴結、肝脾腫大，多有原發病灶，血象中見少數幼稚細胞，卻以成熟細胞為主，細胞胞漿中有空泡及中毒性顆粒。骨髓明顯活躍增生，并有核左移的現象，白血病的變化不明顯，PH染色體陰性，中性粒細胞堿性磷酸酶明顯增高。常繼發于嚴重感染、惡性腫瘤等疾病，嗜堿性粒細胞和嗜酸性粒細胞不增多。NAP反應強陽性，PH染色體陰性。血紅蛋白和血小板大多正常。待原發病得到控制后，類白血病反應也就隨之消失。

2.4 對于真性紅細胞增多癥患者的皮膚黏膜呈暗紅色，口唇暗紫，紅細胞顯著增高，PH染色體均陰性，中性粒細胞堿性磷酸酶增強，粒系中無核漿不平衡發育現象。

2.5 不典型慢性髓性白血病所謂不典型CML是指即無BCR又PH陰性，ABL易位的CML。外周血白細胞減少或正常，血片內無嗜堿粒增多，但幼稚粒細胞增多，通常＞0.15。骨髓示極度活躍，以粒系增生為主，粒系：紅系之比常＜10：1，嗜酸粒細胞增多或正常，嗜堿粒卻不增多。

2.6 幼年型粒單核細胞白血病本型是一種罕見的類型，多見于2歲以下的嬰幼兒，兼有MDS/MPD的混合型髓細胞系腫瘤?；純撼０槠つw濕疹和黃瘤病。JMML以單核細胞增多，抗堿血紅蛋白升高為特征?；純篜H染色陰性，髓內為幼稚和異常的單核細胞，紅細胞抗原表達降低，紅系細胞生成異常以，紅系前體細胞增生、在HbF升高在0.15～0.50。

2.7 其它原因的脾腫大脾功能亢進、肝硬化、慢性瘧疾黑熱、血吸蟲各疾病等均可脾大。但其均有各自其原發病的臨床特點，且血象及骨髓象無慢性粒細胞白血病的改變，PH染色體陰性。

3 討論

慢性粒細胞白血病的診斷和鑒別診斷并不是很難的事。雖然早期并無任何明顯癥狀，但根據患者低熱、盜汗、多汗、或乏力體重減輕等代謝亢進的表現，極少患者背痛或四肢痛，左下胸或左上腹劇痛[3]。皮膚、齒齦出血，女性月經過多，視力模糊、呼吸窘迫，白細胞計數高于500×109/L。脾梗塞的局部壓痛，肝臟的中度腫大，黏膜及皮膚中度蒼白。眼底出現白心的疲點和靜脈充血。胸骨下部有輕至中度壓痛，淺表淋巴結不腫大，胸骨下部有中度壓痛等癥狀，再結合白細胞計數高在100×109/L以上，血片中大多為中性桿狀核和晚幼粒細胞，嗜酸性及嗜堿性粒細胞增多。血紅蛋白及紅細胞輕度減少，血小板正常或增加等實驗室檢查結果；骨髓呈極度活躍，細胞分類與周圍血相似，骨髓片見到各期粒細胞，嗜酸和嗜堿性粒細胞增多，粒：紅約10～50：1，成熟的中性粒細胞堿性磷酸酶活性明顯降低。PH染色體為陰性等臨床動態依據，完全可以在早期明確診斷。

[1] 孟憲君,吳際貞,張景華,等.慢性粒單核細胞白血病分型探討附24例分析[J].上海醫學檢驗雜志,2000,15(1)：51-53.

[2] 陶夢華,金凡.1972～1998年上海市區小兒惡性腫瘤發病趨勢[J].腫瘤,2000,21(6)：426-430.

[3] 肖志堅.慢性粒細胞白血病的治療[M].北京：人民衛生出版社, 2005：205.

R733.73

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1673-5846(2013)09-0302-02

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