甲狀腺手術術式演變進展

伍盛華

甲狀腺手術術式演變進展

伍盛華

甲狀腺手術；術式演變；進展

甲狀腺是臨床中比較常見的疾病之一，而在內分泌系統中，該疾病的發病率為居于首位水平，要徹底的治療該疾病需借助于外科手術。對于該疾病的治療，為保證患者的生命健康，需要對疾病進行正確的診斷，并且根據診斷結果，采取合理、針對性強的手術方式進行治療，可有效減少各種并發癥出現的概率[1]。對于甲狀腺疾病的治療水平以及重視的程度是衡量一個國家形象的標志之一。

1 概述

甲狀腺的疾病主要的分為內科和外科類型。內科治療的疾病主要有甲狀腺功能亢進以及各種甲狀腺的炎癥等。外科的類型主要有甲狀腺腫以及甲狀腺腫瘤[2]。目前對與甲狀腺的治療，我國正在努力探討比較高效的方法。甲狀腺發病的類型和種類繁多，并且，近幾年發病率呈現著逐漸升高的趨勢，一般在臨床上，主要采取藥物治療或是碘131的方式進行治療，而外科手術是目前較常見且可靠的方式之一，目前出現各種術式的名稱令人眼花繚亂，甚至出現了甲狀腺探查術、甲狀腺單葉全切術等。要知道單葉單側無法全切，因此對甲狀腺手術的術式及其進行甄別，并且對其演變過程進行分析就顯得尤其重要，其不僅可有效提高甲狀腺手術的治療效果和醫院聲譽，還可以讓患者更加科學的了解甲狀腺有關知識，為配合甲狀腺的治療并且建立對抗甲狀腺疾病的信心都有很大的幫助[3]。

2 規范的甲狀腺術式進展

根據2009年版本的分化型甲狀腺癌指南，其明確指出規范甲狀腺術式主要有三種，甲狀腺單葉切除術可包括或不包括峽部（LT）、甲狀腺全切除術（TT）、甲狀腺近全切除術（NTT）。

2.1 甲狀腺的單葉切除術采取甲狀腺單葉切除手術患者應該滿足的情況為腫瘤較小，直徑小于1cm，并且只有單個的癌癥結節，腫瘤位于甲狀腺內、并且無淋巴結轉移，屬于低風險的腫瘤患者。該方案主要的特點就是技術要求比較低，手術風險較小，可保留了一側甲狀腺，因此在手術后，甲狀腺以及甲狀旁腺的代償功能都比較正常，不會引起很嚴重的并發癥患者不用終生服用含有甲狀腺的素片以及鈣片[4]。該術式中，比較常見高分化甲狀腺手術方式有一個側葉來全切除術；一個側葉的全切除術；一個側葉的全切除術＋中央紙質頸淋巴結的清掃手術；一個側葉全切除術＋同一側的頸淋巴結清掃術；雙側的葉次全切切除術；一個側葉的全切除術＋對側葉的次全切除術；一個側葉的全切除術＋對側葉的次全切＋中央組織的頸部淋巴結清掃術；一個側葉的全切除術＋對側葉的次全切除術＋一側思維頸部淋巴結清掃術；一個側葉的全切除術＋對側葉的次全切除術＋雙側的頸部淋巴結清掃術等方式[5]。

2.2 甲狀腺的全切除手術甲狀腺全切除術是指將一個側葉的甲狀腺全部切除，而并不是將兩個側葉的甲狀腺全部切除。一般保留相對一側的全部或部分甲狀腺組織，從而維持甲狀腺所需要的生理功能[6]。該方式適用于一個側葉多發性甲狀腺瘤，占據著一個側葉的巨大腺瘤或是囊腫，從而使得正常甲狀腺組織的結構失去等；比較小的孤立性結節，并且經過病理性證實為原位癌。目前該術式可以采用的主要范式有甲狀腺全切除手術＋中央的組織頸部淋巴結清掃術；甲狀腺全切除手術＋一側的頸部淋巴結清掃術；甲狀腺全切除術＋雙側的頸部淋巴結清掃術等[7]。

2.3 甲狀腺的近切除術甲狀腺的近切除術主要指切除大部分通過肉眼可以看見的甲狀腺組織，而僅暴露少量的、附著在環甲肌周圍的小于1g的甲狀腺組織[8]。其療效與甲狀腺的全切除術一樣，都不會對碘131的治療以及長期的精確監控、隨訪產生很大影響。而所出現的甲狀腺的次全切除術指的是所保留的甲狀腺的組織大于1g，而這樣的治療方法是不適用于治療甲狀腺癌癥的。因為甲狀腺的次全切除的手術通過保留比較多的后背側的腺體以及被膜等避免在手術中保留甲狀旁腺以及顯露喉返神經時候所需要的技能性的要求。而帶來后果是殘留部分甲狀腺體會出現復發的情況[9]。更加重要的是會影響手術之后通過觀察甲狀腺乳頭癌以及濾泡等癌癥和腫瘤標志物等對患者進行長期監控和隨訪，和后續通過碘 131的方式對患者來進行治療。根據甲狀腺解剖學的特點，甲狀腺的近全切除術改變了傳統的手術術式的操作盲目性，且將操作變得更加的清晰化更加解剖化等，則避免了對喉返神經及甲狀旁腺的損害，可以明顯的減少出血的概率，較大降低大出血或血腫帶來的呼吸抑制等手術風險。

2.4 腔鏡輔助下的甲狀腺切除術甲狀腺疾病的高發人群為女性，并且采用傳統方式進行甲狀腺手術會使患者頸部留下手術疤痕，并且在切斷了皮神經之后會導致術后患者的頸部出現不適感以及異常感等，會給愛美女性帶來巨大的心理負擔，因此，現在手術對患者美容提出了更高的要求。而腔鏡治療方式是目前療效較好治療甲狀腺的方式。

最近幾年，隨著腔鏡手術的發展和進步，為腔鏡技術應用于甲狀腺疾病治療提供了很好的技術基礎。于1996年世界上報道了第1例患者通過腔鏡的技術來對甲狀旁腺進行了大部分的切除術，1997年，報道了世界上第1例通過腔鏡手術來進行的甲狀腺腺葉的切除手術，該手術產生了較好美容效果，之后在全世界范圍內開展了腔鏡行使甲狀腺手術的探討和研究[10]。由于頸部的間隙比較小，因此在進行手術時，空間也就較小，在進行操作以及止血時存在很大困難。而2001年6月仇明學者完成了我國的第1例用腔鏡技術完成的甲狀腺切除手術。此后，腔鏡手術治療甲狀腺在我國得到了快速的發展。目前為止，我國通過腔鏡技術成功進行的甲狀腺手術達到了3000多例[11]。

2.5 Miccoli 術式而由1998年開始得到關注的腔鏡輔助小切口甲狀腺手術，也被稱做Miccoli術式，該方式的主要特點是美容的微創手術，在腔鏡的輔助下完成小切口的甲狀腺手術其（全稱為Minimally invasive video-assisted thyroidectomy,MIVAT）[14]。該手術術式主要類型包括單側的側葉部分切除手術、雙側的腺葉全切除手術以及中央的組織淋巴結清掃術等。該疾病的適應癥為甲狀腺的結節直徑要小于3cm，對碘131方式進行治療有禁忌的Grave’s患者，但要求甲狀腺要小于20ml，無甲狀腺炎癥病史、頸部未手術或是放射史并且是低危的甲狀腺乳頭狀癌癥患者[13]。在行使微創的腔鏡下小切口甲狀腺切除手術時，一般在胸骨部分切跡的上方2cm左右的地方切一條長度大約為 1.5～2.5cm 的水品切口，內鏡以及手術所用的器械都是從這個切口放置。Miccoli等的總結出一般的行駛腔鏡下甲狀腺切除術的平均時間為32.5min，時間間隔在20～120min；雙側腺葉的全切除術平均時間為 44.2min，間隔時長為30～130min；雙側腺葉全切除術加上中央組織淋巴結清掃術的平均時間為57min，時間間隔上與傳統治療方式無明顯的差別[14]。

3 總結

在跨學科的發展及各種先進技術引進下，甲狀腺治療技巧也在不斷的發展。采取手術治療方法對于甲狀腺具有很好的療效，特別是對于良性腫瘤，可對其進行根治，并且減少復發的概率[15]。手術過程中采用小切口的方式進行治療可實現皮內縫合，并且不影響患者的外觀，從而容易被接受[16]。并且手術的過程剪短，而對手術過程的高要求使在進行操作時需要精細化的進行操作，以此可有效減少各種并發癥出現的概率。手術過程中需要注意問題主要有避免手術過程中以及后續的出血、預防器官的軟化喉返神經的損傷、對甲狀旁腺進行保護以及防止疾病的復發等[17]。由于甲狀腺臨近頸部，因此其操作過程會出現很多并發癥，與其相關聯幾種手術的術式就包括解剖臨近喉返神經術式、精細化被膜解剖的術式以及保留甲狀腺的后背膜術式的方式等[18]。

總之，甲狀腺的手術規范術式為三種類型，而其方法卻在不斷的發展變化，為尋找更加高效的治療方式，還需要醫學工作者進行積極的探索。

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