大病保險：做實全民醫保體系

文/方少華

城鄉居民大病保險制度的實施，將進一步減輕人民群眾大病醫療費用負擔，有助解決群眾因病致貧、因病返貧，切實提高基本醫療保障水平和質量

經過一年多時間的醞釀，國家發改委、衛生部、人社部等六部委關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見（發改社會2012年2605號文件）于2012年8月底出臺。在省委、省政府領導的高度重視下，浙江省人民政府也印發了開展城鄉居民大病保險工作的實施意見。根據《實施意見》的安排，湖州和紹興兩市于2013年1 月開始實施城鄉居民大病保險，其余各市在“十二五”期間全面實施，鼓勵有條件的地區先行實施。

積極看待大病保險作用

（一）城鄉居民大病保險拓展了基本醫保功能

城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。這里要著重說明三點：

一是城鄉居民大病保險的合法性問題。社會保險法第六十四條規定：“社會保險基金按照社會保險險種分別建賬，分賬核算，執行國家統一的會計制度。社會保險基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。”有人因此質疑國家六部委文件的合法性。根據《中國人民共和國社會保險法釋義》中的解釋，社會保險基金專款專用是指社會保險基金主要用于社會保險待遇支出，除了國家規定的支出項目外，一律不得支出。大病保險是解決城鄉居民醫療負擔過重問題的，其基金的用途依然是基本醫療保障，作出這一制度建設、保障項目安排決定的是國家六部委，因此不算違法。

二是城鄉居民大病保險與基本醫保的關系問題。國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》規定：試點工作要堅持低水平起步，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平。由此可見，大病保險就是基本醫保，基本醫保就是保障大病的。目前城鄉居民基本醫保住院醫療費用即大病醫療費用的實際報銷比例在50%以下，看不起病、因病返貧的現象時有發生。2605號文件所要建立的大病保險，就是要對基本醫保保障后的部分（即醫療費用報銷后剩余部分達到一定限額以上部分）予以不低于50%的再保障。

三是城鄉居民大病保險購買服務與社保經辦的關系問題。商業保險參與經辦服務，其實質是基于增加編制和相關經費困難的情況下，政府允許拿一部分錢出來，用于購買商業保險公司服務，彌補現在經辦機構人手、費用嚴重不足的困境。醫保管理部門永遠是購買服務的主體，這點非常明確。換句話說，城居民大病保險購買商業保險以后，醫保仍是管理主體，是政策和管理制度的主導者。城鄉居民大病保險的推出，大大加快了城鄉醫保一體化進程，新農合和城居民醫保的合并加速，有利于醫保做大做強。

（二）城鄉居民大病保險引入合規費用概念的意義與可操作性

城鄉居民大病保險保障突破政策范圍，將合規費用納入保障。關于合規費用的界定，國家2605號文件規定得非常清楚，就是指“實際發生的、合理的醫療費用（可規定不予支付的事項）”。大病保險合規費用突破政策范圍既是定局之事，對醫保部門而言也是好事，是遲早非突破不可的事情，不應把它作為洪水猛獸來看。

一是合規費用概念的確立有利于建立醫保立體管理機制。將醫療費用從政策范圍內突破以后，有助于將醫院所有費用納入醫保的管理籠子，醫保管理部門的作用更加凸顯。在原醫保管理體系下，醫院只要上傳醫保目錄內的費用情況即可，現在必須全部上傳。醫保部門可以將醫院所有醫療費用納入總額管理和考核，實現對醫院醫療行為的立體全方面監管。

二是合規費用突破后醫療需求的激發是可控的。首先，報銷比例只有50%左右，百姓個人畢竟還要拿出50%左右，不可能因為可以報銷50%就多看病多吃藥；其次，對于部分醫療效果不確切的治療手段和藥品，可以用剔除法進行限制，管理的手段很多且主動權仍在醫保部門；再次，目錄管理對基本醫保仍發揮作用，基本醫保管理體系基本不受影響；最后，醫院也不可能因為合規費用的突破就想方設法多賺錢，逐利行為的動機與合格費用沒有邏輯關系，而與醫院補償機制和內部考核管理機制相關。

三是城鄉居民大病保險是可操作的。從試點地區看，按照2605號文件思路開展的大病保險，總體運行是好的、費用是可控的，大額醫療發生率沒有明顯變化，平均費用也沒有增長。

（三）城鄉居民大病保險起付線的設置與功能

國家2605號文件規定，城鄉居民大病保險的保障范圍主要是，在參保人員患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民基本醫療保險和新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民可支配收入和農村居民純收入為判定標準。這個判定標準就是起付線，它的主要功能是區分大病小病，合理界定大病保障范圍。浙江2011年城鎮居民可支配收入和農民純收入分別是3.1萬元和1.3萬元。根據國家文件規定，城鄉居民高額醫療費用的起付線最高不能高于3.1萬元。按照穩妥起步的原則，建議試點市選擇1.5萬元作為起付線。1.5萬元作為高額醫療費用起付線，意味著總的醫療費用達到3.3萬元（按照目前平均實際報銷比例45.13%測算）。而據統計，3.3萬元以下的醫療費用占總醫療費用的比例在70%以上。

高度重視亟需解決問題

在城鄉統籌和市級統籌原則下，推進城鄉居民大病保險符合國家文件要求，符合經濟性原則，也便于統一管理。當然，城鄉統籌和市級統籌也存在需要克服的困難和問題。

——如何調動縣市區的積極性。盡管浙江省職工基本醫療保險已全面實現市級統籌，城鎮居民基本醫療保險市級統籌也基本完成，但是基本醫保市級統籌只是基金風險調節層面的統籌，還不是真正意義上的管理與基金大一統的市級統籌。而大病保險市級統籌必須是管理和基金使用上的市級統籌，否則就不可能發揮其市級統籌的經濟性和高效性。然而，管理及基金使用上的市級統籌會對目前以縣級為單位的基本醫保管理體系造成沖擊。因此，在推進城鄉居民大病保險市級統籌時，首先必須同步推進基本醫保相關政策的調整工作，比如必須統一所屬縣市基本醫保政策參數，對報銷比例、起付線、封頂線等作出統一規定，防止區域內不同縣市之間政策攀比和待遇失衡。其次要明確誰家孩子誰來抱的原則，城鄉居民大病保險市級統籌后，大病保險參保人員醫保、醫療相關行為仍由其基本醫保參保地的醫保管理部門負主要管理責任。再次，市級醫保管理部門每年對所屬縣市區城鄉大病醫療費用發生情況和增長情況進行考核，對超過全市平均水平一定比例的縣市，可在來年以相應比例提高該縣市城鄉居民大病保險人均籌資水平。

——如何協調衛生和人社兩個部門的積極性。對于新農合與城鎮居民基本醫保已經整合的地方說，這個問題基本不存在。對于目前仍是“雙龍治水”的地方，則衛生和人社兩個部門之間如何在城鄉居民大病保險推進中更好地攜手并進，形成合力，是一個現實且非常棘手的問題。如果能扎實推進基本醫療保險的城鄉統籌工作，這是一勞永逸、比較徹底的解決之道，是理順職能、形成合力的根本舉措；如果不能在城鄉居民基本醫療保險管理職能整合上做到先行一步，那么也可以按照“兩統一分開”的原則推進城鄉居民大病保險工作，即由兩個部門按照統一政策、統一招標、分開管理的模式進行。

——如何實現對參保人員的有效管理和服務。引進商業保險機構參與大病保險經辦管理工作，一個很重要的原因是要解決目前醫保體系存在的“小馬拉大車”問題。因為目前社保資源供給已經十分緊張，很多部門已經超負荷工作。引進商業保險機構后，如何保證參保人員利益不受損，獲得的服務質量不下降，的確是要高度重視的問題。為此建議：招標合同要明確商業保險機構參與經辦服務后相關定量指標，如資金最低賠付率不低于85%，留存的可使用利潤不超過5%等；明確服務方式，完善服務網絡，要實現大病保險即時結算，提供優質高效的服務；強化商業保險機構相應責任，明確人員配置比例、專業要求，切實提高管理服務水平；加強信息安全保障工作，切實強化參保人員隱私保護。