淺析醫療損害鑒定中的問題及其對策

李 榮，李 開，王建文

（南京醫科大學 法醫學系，江蘇 南京 210029）

1 問題的源由

《中華人民共和國侵權責任法》（以下簡稱《侵權責任法》）自2010年7月1日實施以來，把醫療損害賠償二元化（一般人身損害賠償和醫療事故損害賠償）的局面統一為醫療損害賠償，使得適用法律依據不統一的混亂現象得以改善，但是《侵權責任法》并未就醫療損害鑒定制度做相應的程序化規定，實際操作層面的鑒定“雙軌制”尚未消除[1]。

本文從2010年7月至2011年底人民法院受理并委托南京醫科大學司法鑒定所進行的46例醫療損害賠償、醫療過錯案件的司法鑒定出發，結合人民法院對鑒定意見的使用情況（即委托方滿意度調查）進行統計分析，探討醫療損害鑒定制度。

2 醫療過錯鑒定基本情況

本組46例醫療過錯鑒定均由人民法院委托，被鑒定人中男性27人、女性19人。其中有2例進行了醫療事故技術鑒定，結論均為未構成醫療事故，這2例經醫療過錯鑒定后均認定存在醫療過錯，過錯與后果之間存在因果關系（醫療過錯屬次要因素）；其中1例已在醫學會進行了醫療損害鑒定。

委托方滿意度調查情況：46例中45例對我所的服務態度為滿意，1例為不滿意，服務態度的滿意率為97.8%。鑒定文書質量評價中，29例認為嚴密合理、邏輯性強，16例認為比較合理，具有邏輯性，1例認為不夠合理、缺乏邏輯性。鑒定文書格式評價中，38例認為格式規范，8例認為格式基本規范。鑒定時限評價中，23例按照委托要求時限完成，占50.0%；20例系在法律規定時限內完成，占43.5%；3例系鑒定超時且未溝通，占6.5%。采信情況中33例被全部采信，占71.7%；10例被部分采信，占21.7%；3例未被采信，當事人申請重新鑒定，占6.6%。

3 目前鑒定實踐中存在的問題

3.1 鑒定“雙軌制”問題

《侵權責任法》中關于醫療損害賠償的過錯責任主要包括醫療技術過失責任、醫療倫理過失責任、醫療用品責任。而對于過錯責任鑒定的具體辦法，《侵權責任法》并未規定。而在最高人民法院關于適用《侵權責任法》若干問題的通知第三條：人民法院適用侵權責任法審理民事糾紛案件，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫療損害鑒定的，按照全國人民代表大會常務委員會《關于司法鑒定管理問題的決定》、《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》及國家有關規定組織鑒定，亦未解決醫療損害鑒定“雙軌制”的問題。

目前實際工作中存在幾種情況：（1）單純依賴醫療事故技術鑒定輔助審判；（2）單純依賴醫療過錯司法鑒定輔助審判；（3）江蘇部分地區出現單純依賴醫學會組織的醫療損害鑒定輔助審判；（4）先進行醫療事故技術鑒定，再委托司法鑒定機構進行醫療過錯司法鑒定、輔助審判；（5）江蘇部分地區先委托醫學會組織醫療損害鑒定，再委托司法鑒定機構進行醫療過錯司法鑒定、輔助審判。本組案例中93.4%的患者首選申請司法鑒定機構進行醫療過錯司法鑒定，某種程度上反映出司法鑒定在公眾心目中公信力較醫學會醫療事故技術鑒定為高。隨著醫療損害賠償案件的法制化進程，筆者相信單純依賴醫療事故技術鑒定結論輔助審判的情況將逐漸淡出歷史舞臺，但隨之而來又出現了另一種現象，即將醫療損害賠償案件中的鑒定統稱為醫療損害鑒定，而醫學會作為鑒定優先選擇的主體。作者將就上述模式與我國傳統的二元鑒定模式（醫療事故技術鑒定和醫療過錯司法鑒定）的不同做一個比較[2]。

3.2 鑒定主體不一致

江蘇省高級人民法院及衛生廳2010年10月聯合發文，提出醫療損害鑒定一般應委托本行政區域內的醫學會組織進行，也就是實行醫學會鑒定優先啟動；傳統模式依然是由醫學會組織醫療事故技術鑒定或者司法鑒定機構組織醫療過錯鑒定。至今為止社會輿論普遍認為醫學會具有濃厚的行政色彩，組織專家鑒定有“同行包庇同行的行業保護”的嫌疑，不利于鑒定結果的公正性，而司法鑒定機構的法醫獨立承擔醫療過錯鑒定往往受專業限制、存在外行評價內行的嫌疑。本組統計數據中發現人民法院反映的核心問題并不是鑒定質量，而是鑒定時限問題，其中50%委托方均對時限提出異議；從側面也反映出此類鑒定難度較大、專業性強、需要臨床專家的技術支持。也就是說在未來醫療損害鑒定制度構建中如何權衡醫療損害鑒定的專業性和公正性，將成為有待攻克的一個難題。

3.3 鑒定資質不明確[3]

在訴訟過程中，醫療損害鑒定發生的性質屬于司法鑒定。醫學會系學術性社會團體，在程序設計上如何納入司法鑒定的軌道，立法部門尚未出臺相關政策，其中的專家是否經司法行政機構登記并公告，鑒定人隸屬的醫院是否為司法鑒定機構，醫學會鑒定是否涉及鑒定人多機構執業的問題，鑒定人是否署名，鑒定人是否出庭接受質證等諸多問題在司法實踐中仍難以操作。

3.4 鑒定文書不一致

在本組46例的司法鑒定中，有2例進行了醫療事故鑒定，有1例已行醫學會的醫療損害鑒定，但鑒定文書的制作格式、表述方式均與醫療過錯司法鑒定存在很大差異。

3.5 鑒定標準不規范

在鑒定實踐中尚缺乏所謂的技術操作規范與統一的鑒定標準，經常出現同一案件形成，不同鑒定意見的局面。

4 思考與對策

為了解決醫療損害鑒定雙軌制、完善我國醫療損害鑒定制度[3]，提出以下構想：

（1）將醫療損害鑒定設定為法醫臨床的一個特殊的鑒定項目，如果鑒定機構要具備相應的鑒定資質，必須具備相應專科副主任醫師以上專業技術職稱的鑒定人3名，通過統一的醫療損害鑒定人考試，提高設立鑒定項目的入門條件。

（2）出臺《醫療損害鑒定程序通則》，實行國家統一的鑒定委托、受理、實施、文書制作、出庭質證、補充鑒定、鑒定的層級、鑒定次數等程序規定，廢除地方性法規。

（3）設立醫療損害鑒定項目應當通過司法行政部門和衛生行政部門的共同審核。但在運作時應當獨立于以上部門，由以上兩個管理部門聯合進行年度檢查。各級鑒定機構之間沒有隸屬關系，其接受司法鑒定業務委托不受地域范圍的限制。

[1]蘇玉菊.醫療損害鑒定體制研究-以《侵權責任法》為視角[J].醫學與哲學（人文社會醫學版），2010，（12）：48-50.

[2]肖柳珍.醫療損害鑒定研究：江蘇模式與北京模式比較-基于《侵權責任法》的視角分析[J].證據科學，2011，（3）：290-298.

[3]李曉堰,高麗萍.論《侵權責任法》生效后司法鑒定在醫療糾紛訴訟中的定位[J].醫學與法學，2011，（1）：25-27.