顱腦外傷術后腦梗死21例臨床分析

李朝旭

顱腦外傷術后腦梗死21例臨床分析

李朝旭

目的探討重型顱腦外傷手術后腦梗死的發病原因和治療方法探討。方法選自我院2011年1月至12月患有重型顱腦損術后外傷腦梗死患者21例進行治療。結果9例患者痊愈，5例患者有所好轉，2例患者植物存活，5例患者死亡；感染和多臟器衰竭導致死亡有3例，癲癇持續狀態導致死亡患者1例，1例放棄治療死因不詳。結論通過鈣離子拮抗劑及應用改善微循環藥物等的觀察治療，可有效防治術后顱腦損傷術后腦梗死的發生率，得到了良好的效果。

顱腦外傷；術后腦梗死；臨床分析

外傷性腦梗死（Post-traumatic infarction,PTI）是患者在術后腦缺血和腦梗死的出現結果之一，其主要原因是患者的凝血機因素異常導致，最后引起外傷性腦梗死病情發生，這可能增加患者顱腦損傷病情，導致影響患者預測病程和結局[1]。臨床患者治療結果顯示有發生偏癱和語言障礙等，重型顱腦外傷是腦梗死重要發生嚴重之一，早期預防治療和發現可以減少患者腦損傷后病情發生率[2]。現將我院近年來收治的21例重型顱腦外傷術后腦梗死患者總結的發病原因和治療防治措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選自我院2011年1月至12月收治的重型顱腦外傷術后腦梗死患者21例，女性4例，男17例，年齡4～55歲，2例在5～16歲，3例在17～36歲，16例在37～56歲。2例患者視力模糊，5例患者腦部膨脹，4例患者腦穿畸形，3例患者硬膜下積液，1例患者腦積水，6例患者精神障礙，3例患者失語，2例患者患有面癱，2例患者癲癇和12例偏癱。在外傷顯示結果類型有3例患者開放性顱腦損傷，3例患者休克，16例患者顱骨骨折，4例患者合并顱骨外骨折，15例患者閉合性損傷，14例患者硬膜外血腫，13患者腦內血腫，15患者腦挫裂傷和7例患者硬膜下血腫。在入院時使用格拉哥（GCS）昏迷檢測評分3～8分的患者有17例。在21例患者中均為為開顱術后病例。2例在CT觀察下為腔隙性梗死，剩下發生在腦部和腦損傷和木野部位，其大小在1.2～5.3cm，CT值9～23Hu，形狀為橢圓形、圓形、不規則形和扇形。患者在2個月后進行復查結果有15例患者為軟化灶，2例患者為梗塞灶消失，4例患者為密度模糊效應。

1.2 方法7例患者進行手術治療，1例患者發生腦積水，3例患者發生硬膜下積液，1例患者發生腦穿通畸形，2例患者腦膨出，積液會引起顱腦外引流或腦室-腹腔分流術和去骨瓣減壓術。剩下14例患者進行保守內科治療，采用20%甘露醇，腦活素，胞二磷膽堿，罌粟堿，維腦路通，尼莫地平，丹參注射液，腦多肽，維生素C、E、B6和針灸理療治療法等。

2 結果

在患者受傷后進行1～6個月的綜合治療，9例患者痊愈，病情得到改善，生活可自料，可以參加工作，無后遺癥發生；5例患者有所好轉，非完全性癱瘓，生活可以自理，反應慢等；2例患者植物存活，5例患者死亡，感染和多臟器衰竭導致死亡有3例，癲癇持續狀態導致死亡患者1例，1例放棄治療死因不詳。

3 討論

顱腦外傷手術后腦梗死病癥是由腦部受傷所導致的部分腦部區域腦供血不足、阻塞、動脈裂開，所發生在腦部部分組織軟灶，主要反映為半身不遂、神志清楚、意識正常言語交流能力障礙和短暫腦功能失調等神經系統急性腦病。去掉腔隙性腦梗死的發生區域外，剩余部分責屬于原發性腦損傷部位或血腫近的相應腦組織部位。報道結果顯示[3]，發生外傷后腦梗死的患者例數有很多，臨床治療結果顯示發現與動脈粥樣硬化性腦梗一樣，均表現為半身不遂、神志清楚、意識正常言語交流能力障礙居多，但是在外傷性腦梗死合并心境障礙、腦脊液分泌過多、腦穿通畸形、腦突出硬膜下積液及神經損傷等結果是之前未發生的或比較少見。腦外傷術后的腦梗死究竟是術前外傷引起還是手術創傷引起尚難以鑒別，我院所做的21例手術均是傷后24小時以內的急診手術，到目前臨床結果發現外傷后腦梗死的病因研究不多，治療患者方法正在研究。

3.1 原因及機理

3.1.1 主要血管損傷所有對腦損傷的發生率表明，術后病例嚴重的顱腦損傷，有腦挫傷的腦腫脹、腦疝，甚至顱內血腫或頭骨凹粉碎性骨折。暴力的影響下，中小動脈大腦從損壞或破壞，導致缺血性腦梗死發生及其血液供應區域，即軟化爐。其次，頭搖動或旋轉得更快，強大的向心力與異構斷裂、中血管內膜或平滑肌拉伸、扭曲、或腦動脈發生內膜破裂、出血、凝血系統激活血栓形成、小栓子脫落和栓塞致遠結束，或動脈假性動脈瘤壁出血。此外，蛛網膜下腔出血，刺激的腦損傷，也會導致腦血管和頸動脈痙攣、狹窄和閉塞。另外，顱骨外的骨折引起腦血管脂肪栓塞也是常見原因之一。

3.1.2 手術導致血管損傷手術過程中的電凝直接與血液損傷血管，更容易在處理血腫或腦挫傷的原因。而另一方面手術壓迫腦組織局部腦血流阻斷或減少。去骨瓣開顱減壓，當增加顱內壓、腦組織從骨窗面積疝，也就是腦膨出，腦血管由于過度使用牽扯，導致血管甚至破裂。此外，優秀的嵌入式沖腦組織缺血腦組織壞死。再者，術中腦組織受外界溫度變化而引起腦血管痙攣，腦血流障礙。

3.1.3 血流量和血液狀態改變血凝塊必須有兩個條件一是堵塞血液，二是血液流向創傷凝血。顱腦損傷過后，增加顱內壓、降低了腦灌注壓導致患者血流量減少，發生窒息，創傷、凝血系統激活，以至于發生腦梗死結果。

3.2 臨床顯示顱腦損傷手術后發生腦梗死是患者較少，發病原因和年齡成正比，這與自己血管受傷的有密不可分的因素，以腦血管功能為主。在幾小時后出現大損傷癥狀，梗塞癥狀達到頂峰時間在24～48h。早期有意識反應。梗死灶的最小直徑小于2cm，最大的超過5cm。梗死主要在顳葉，其次是額葉、頂葉、基底節區等。發病率、小腦和腦干梗死主要用表現于半身不遂、神志不楚、視覺障礙、精神障礙、語言障礙等。

3.3 診斷和治療

3.3.1 診斷診斷根據患者的創傷史，在腦外傷手術史中，特別是半身不遂、神志不楚、視覺障礙、精神障礙、語言障礙和身體體征輔助檢查，診斷并不困難。腦血管造影，頭部CT和MRI是一種強大的理由診斷腦梗塞。

3.3.2 手術治療和內科治療手術治療存在和解決問題有一下幾點：腦積水-腦室腹腔或心房分流；硬腦膜下積液-積液引流或搭橋手術切除等。內科主要有抗凝、擴張、解痙、降顱壓、高壓氧等。隨著研究對自由基不斷深入，傳統的自由基在擴張，視圖的動脈和靜脈，許多學者報道了維生素E、降鈣素基因肽、尼莫地平和復合丹參減少自由基有一定的效果。主要使用20%甘露醇、維生素C、維生素B6、胞二磷膽堿、腦肽、腦燃料元件、維腦路、復合丹參、低分子右旋糖酐、功能鍛煉等，取得了良好效果。

在本組患者21例術后臨床表現和CR掃描早期診斷外傷性腦梗死的顱腦損傷后提供了有力的依據。我院認為，顱腦損傷術后，為了防止外傷性腦梗死的發生，根據臨床要求，患者在規定時間做CT頭部檢查，及時發現，及時治療，有助于改善患者的預后。

[1]劉家明,趙保鋼,房業鵬.外傷性腦梗死的診斷與治療[J].中國實用神經疾病雜志,2009(11).

[2]蔡可勝,劉學永,冬偉,等.重型顱腦外傷術后并發腦梗塞[J].中華神經醫學雜志,2003(03).

[3]張微微.缺血性卒中/短暫性腦缺血發作與血糖管理[J].中華內科雜志,2010,58(4)：285.

R651.1＋1

A

1673-5846(2013)08-0314-02

長春市人民醫院神經外科，吉林長春 130051