經皮腎鏡取石術后并發癥的觀察及護理對策

卜彩英 陳香玉

經皮腎鏡取石術后并發癥的觀察及護理對策

卜彩英 陳香玉

目的探討經皮腎鏡取石術后并發癥的觀察及護理對策。方法回顧性總結2011年1月至2012年12月行PCNL患者，分析術后出現并發癥的原因及護理對策。結果33例手術患者中術后出血3例、術后感染1例、胸腔積液1例、腹腔積液1例，患者經積極治療和完善的護理，均痊愈出院。結論及早發現并及時處理PCNL術后并發癥是泌尿外科護理工作的一個重點，能有效避免不良后果的產生，是保證手術成功的關鍵。

微創經皮腎鏡取石術；并發癥；護理對策

經皮腎鏡取石術（PCNL）具有創傷小、出血少、適應癥廣、療效確切、可反復操作、恢復快等優點，臨床已取代開放性切開取石術，成為治療一些較大的、多發性的以及并發不同程度腎功能損害的復雜性腎結石的首選方法[1]，能最大程度清除結石，恢復腎功能。經皮腎鏡取石術后并發癥發生率為5%～14%[2]，常見并發癥有出血、感染、胸腔積液積氣、腹腔積液、雙J管移位等。我院自2011年1月至2012年12月行微創經皮腎鏡取石術33例，6例患者術后出現并發癥，經過細心觀察，積極預防及治療和完善的護理，均痊愈出院。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組33例患者，男16例，女17例；年齡26～76歲，平均年齡49.7歲；病史最長20年，最短1年。單側腎結石23例，雙側腎結石10例；左側15例，右側18例；并發腎功能損害8例。

1.2 手術方法①麻醉：采用腰硬麻醉或全麻。②建立人工腎積水：患者取截石位，放置輸尿管導管，在膀胱鏡下經尿道放入輸尿管導管及合適型號的尿管，建立人工腎積水。③定位：采用健側臥位或俯臥位，用B超定位穿刺點和方向。④穿刺：皮膚穿刺點一般選擇在腋后線第12肋下緣1～2橫指處，可根據術中情況調整穿刺點位置，使用腎造瘺套裝穿刺器，B超實時引導下穿刺進入腎臟，取出穿刺針內芯，助手用注射器經輸尿管導管注水，當見到穿刺針口處有水流出即可確定穿刺成功。經套管針放入斑馬導絲，去除穿刺針。用擴張器由細至粗逐步擴大通道。一般擴張至18F大小即可，留置擴張器外套，取出擴張器，建立工作通道。將操作鞘置入腎盞或腎盂。然后在經皮腎鏡下采用鈥激光碎石取石，結石擊碎后較大碎石用異物鉗夾出，小碎石隨沖洗液沖出。手術結束時順行放置雙J管，常規留置腎造瘺管及尿管。術后3～5d復查B超或KUB，了解手術效果及雙J管放置情況。如結石不能一次取干凈，間隔一周后行二期取石，腎造瘺一般停留5～7d，雙J管2～4周拔除。

2 結果

本組33例患者均手術順利成功，其中3例術后并發出血、1例并發術后感染、1例并發胸腔積液、1例并發腹腔積液。全部患者均于術后7～12d痊愈出院，結石清除率97.59%。

3 并發癥的觀察及護理對策

3.1 出血出血是經皮腎鏡取石術最常見、最嚴重的并發癥[3]，其發生原因為：①擴張通道時造成腎實質損傷；②穿刺部位欠準確，損傷腎實質內血管、肋間血管；③結石過大，手術時間長，易造成嚴重的出血；④術后過早下床及腹壓增高；⑤術前ESWL可引起腎臟增大、水腫、實質的撕裂、皮髓質連接處的中斷及瘢痕腎形成等腎實質的損傷，導致PCNL術損傷血管而出血[4]。術后必須密切觀察患者生命體征、面色的變化，腎造瘺、尿管引流液的顏色、性質、量及切口滲液、滲血情況。本組出血3例，其中2例因結石過大，術前并發腎功能損害，

手術時間過長所致；1例發生在手術后3天，吸煙史長達20年的患者出現咳嗽所引起。以上3例術后出血病例均表現為腎造瘺管及尿管引流液由淡紅色變為鮮紅色，且易凝結成血塊，患者輕度煩躁，血壓稍低于正常，脈壓差縮窄，心率、呼吸加快；四肢皮膚冰冷、蒼白、輕度發紺，血紅蛋白及血球壓積下降，CVP下降并早期表現休克，切口敷料大量滲血，患者訴腎區脹痛。處理：立即夾閉腎造瘺管，使血液在腎盂腎盞內形成血腫，壓力升高，起到壓迫止血作用；同時要保持尿管通暢，必要時予生理鹽水行持續膀胱沖洗，囑患者臥床休息，減少活動，開放2～3條靜脈快速補充血容量，并配合輸血等措施，遵醫囑迅速使用止血藥。本組中3例術后出血患者均及時發現并得到及時處理，生命體征平穩，血紅蛋白及血球壓積上升，CVP正常，24～48h后重新開放腎造瘺管，尿液轉淡紅，出血停止。其中1例需行腎動脈栓塞術。

3.2 感染經皮腎鏡術后全身炎癥反應綜合癥的發生率高達9.8%，嚴重者出現感染性休克而需要搶救，感染的原因可能與患者自身因素有關，如年齡偏大、合并糖尿病、免疫功能下降等；灌注沖洗液及手術時間長，腎盞內壓力過高，尤其是術前有尿路感染病史者更易發生。本組1例并發泌尿系感染，患者有不同程度的發熱、寒戰，持續2～3d，體溫在38.5～39.5℃，中段尿培養有菌生長。所以，經皮腎鏡手術后要密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，若患者出現發熱、脈搏加快、血壓下降、寒戰等，要立即通知醫生，并給予抗感染和（或）抗休克治療。因此，手術前有尿路感染病史者術前應做血、尿常規和中段尿培養，待感染控制后再行手術，以減少手術期間的感染。術后遵醫囑使用敏感抗生素3～5d，囑患者多飲水，以達到內沖洗的目的，同時保持腎內低壓狀態，患者常規留置腎造瘺、導尿管、雙J管，給予充分引流能降低術后腎盂腎盞內壓力升高，術前30min給予靜脈輸注抗生素，拔除腎造瘺管后常規口服抗生素1周，可有效降低感染并發癥的發生。切實做好各引流管的護理工作，保持引流管的通暢，繼續使用抗生素；嚴密監測體溫的變化情況；觀察引流液的色、量和性狀，如有異常，立即報告醫生；如果導尿管堵塞，可予膀胱沖洗；造瘺管堵塞，予低壓沖洗；防止尿液反流。對高熱患者給予藥物及物理降溫，加強傷口換藥，保持切口敷料干潔。此例患者經充分抗感染治療，完善護理后痊愈。

3.3 胸腔積液積氣胸腔積液積氣的發生原因是經11肋穿刺腎上盞，造成胸膜腔損傷。術后應嚴密觀察患者呼吸及心前區情況；本組1例患者術后12h出現心前區輕度不適、胃脹、食欲不振；24h后心前區不適癥狀加重并出現胸悶、胸痛，伴呼吸急促、口唇發紺、惡心、嘔吐，即查床邊胸片提示胸腔大量積液、積氣。處理：取半臥位，給予中流量吸氧，即床邊行胸腔閉式引流，同時做好嘔吐物的處理，保持呼吸道通暢，防止窒息。48h后拔除胸腔閉式引流管，患者呼吸平順，胸痛癥狀消失，胃納佳。

3.4 腹腔積液操作中擴張器插入過深或器械移動幅度過大容易損傷腎盂，另術中需使用大量灌注液，所以，灌注液外滲是經皮腎鏡術常見的并發癥。本組1例出現腹腔積液，術后患者出現呼吸急促、腹膨隆，腹部呼吸運動減弱、腹脹、腹痛、全腹有壓痛及反跳痛，即給予禁食、半臥位、輸液以糾正水電解質失衡，加強抗感染處理，自行吸收，3～4d癥狀消失。

3.5 雙J管移位術后放置雙J管可充分引流腎盂尿液，使腎積水得以緩解，有利于吻合口愈合，防止輸尿管梗阻。但置管后患者易出現膀胱刺激征、腰痛、血尿等癥狀，應指導患者避免劇烈運動，勤排尿，避免腹壓增高，保持大便通暢，預防便秘，尤其是突然下蹲運動，應防止雙J管發生移位或滑脫[5]，若發現脫出，及時來院就診。

4 健康宣教

針對性的健康宣教對預防經皮腎鏡取石術后并發癥的發生起著重要作用。術后囑患者臥床休息3～4d，勿劇烈活動，如活動后引流管尿液變鮮紅，應繼續臥床休息，腸道恢復排氣后囑多飲水，2000ml/d以上，勤排尿，多進食高纖維素的食物，保持大便通暢，避免用力排便，預防感冒，有吸煙史者，術前一周應戒煙，避免腹壓增高，指導患者妥善固定腎造瘺管，避免用力牽拉，防止脫落。告知患者術后4～6周回醫院拔除雙J管，定期電話隨訪，詢問患者情況，停留雙J管期間，腰部勿劇烈運動，盡量減少彎腰或突然下蹲動作，以防雙J管脫落，指導患者觀察尿液顏色、量，有無腰痛、發熱，如發現異常情況及時到醫院就診。同時指導患者調整飲食結構，盡量減少或避免攝入含草酸鹽、脂肪、糖類、蛋白質、鈣等易形成腎結石的食物[6]。

[1] 張慕淳,朱繼紅,林奇彥,等.微創經皮腎鏡取石術后遲發大出血的原因及防治策略[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(12)：822-824.

[2] 高虹.經皮腎鏡治療腎復雜性結石并發癥觀察與護理[J].護士進修雜志,2010,25(1)：86-87.

[3] 謝丹.經皮腎穿刺取石術出血的原因及干預進展[J].全科護理,2011,9(18)：1666-1667.

[4] Stoller ML, Meng MV. Urinary Stone Disease[M]. San Francisco： Humana Press, 2007：519-522.

[5] 劉正友,陸昌萍.經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術的護理[J].中國實用護理雜志,2011,27(4)：33.

[6] 蔣小紅.體外沖擊波碎石術治療腎結石患者的健康教育[J].中國實用護理雜志,2011,27(9)：67.

R473.6

A

1673-5846(2013)04-0083-03

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