慢性乙型病毒性肝炎邪伏膜原的臨床意義※

王凝寒田 謐

慢性乙型病毒性肝炎邪伏膜原的臨床意義※

王凝寒1田 謐2

本文在概述膜原學說源流及邪伏膜原現代應用的基礎上，試從病位、病因病機和依法制方等三個方面探討了慢性乙型病毒性肝炎邪伏膜原的臨床意義。

慢性乙型病毒性肝炎；膜原學說；邪伏膜原；學術探討

慢性乙型病毒性肝炎（CHB）簡稱為慢乙肝，是機體感染乙型肝炎病毒（HBV）后而發生的全世界常見的傳染性疾病，嚴重危害著世界人民的身心健康，是各種傳染性疾病死亡的主要原因之一[1]。 CHB治療的長期目標和關鍵是抗病毒、抑制病毒不斷復制、改善肝功能、控制并減輕肝損傷及纖維化病變、預防肝硬化及肝功能失代償的發生，降低肝功能衰竭及肝癌的發生率，其最終理想目標則是完全清除HBV，并達到完全的免疫學應答[2]。中醫、西醫或中西醫結合治療本病均有一定療效，但也有不同的劣勢，不能完全控制病情。本文試從膜原學說立論，探討邪伏膜原在 CHB中的臨床意義，旨在開拓新思路，并希冀能夠提高CHB的臨床效果。

1 膜原學說源流

“膜原”之稱謂，首見于《黃帝內經》，如《素問?瘧論》中言：“由邪氣內薄于五臟，橫連膜原也”，《素問?舉痛論》中云：“寒氣客于腸胃之間，……，寒氣客于小腸膜原之間，絡血之中，血泣不得注于大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣”。而在《靈樞?百病始生篇》中點明了外邪侵襲人體后邪氣逐漸深入的過程：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發入，入則抵深，……，留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積。或著孫脈，或著絡脈，或著輸脈，或著于伏沖之脈，或著于膂筋，或著于腸胃之膜原，上連于緩筋，邪氣淫泆，不可勝論”。

后世醫家在《黃帝內經》的基礎上有極大的發揮和發展，主要表現在對膜原的病位和創制效方兩個方面。唐代王冰云：“膜，謂膈間之膜；原，謂膈肓之原”，將膜原部位視為胸膜和膈肌。元朝時期日本醫家丹波元簡言：“膜本取義于帷幕之幕，膜間薄皮，遮隔濁氣者，……，因從肉作膜”，“蓋膈幕（膜）之系，附著脊第七椎，即是幕原也”指出膜原為體內臟器之包膜及其細膜，并具有阻邪侵襲的作用。周學海認為：“膜原者，夾縫之處也。……，原者，平野廣大之謂也。皮里肉外，膜托腹里，腸胃之體，臟腑之系，形如脂膜，膈肓之體，橫隔中焦，夾層中空，皆可為原也”。其觀點為廣義之膜原，范圍甚廣。薛生白曰：“膜原者，外通肌肉，內近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也”。此為狹義之膜原也。

關于創制新方方面，首推明?吳又可之“達原飲”，方由檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩、甘草等七味中藥組成。此后諸家多以達原飲化裁，但均保留檳榔、厚樸、草果、甘草四味，所加者包括清熱之黃柏、梔子、六一散，行氣之柴胡、枳殼、青皮，止嘔之半夏、生姜、藿香、蘆根，健脾利濕之茯苓、荷葉、荷梗、石菖蒲等，皆可謂深得其法，隨證處方，為后世醫家樹立了典范。

2 邪伏膜原的現代運用

現代醫家在古前賢的理論和實踐的基礎上，結合西醫學的有關理論，將膜原學說（邪伏膜原）和達原飲及其類方廣泛應用于臨床多重疾病的治療，效果較好。如傳染性非典型肺炎、小兒夏季熱、病毒感染性發熱、人禽流感、流行性感冒、慢乙肝、瘧疾、痢疾、流行性腦脊髓膜炎等傳染性疾病，又廣泛用于雜病如痹證、失眠、便秘、腎炎等，體現了中醫學“辨證論治”的優勢，不必拘擬于溫病（傳染性疾病），只要臨床中見濕熱或痰濕內蘊、脾胃失和者均可視為邪伏膜原證，采用達原飲及其類方治療，均可獲效[3]。

3 CHB邪伏膜原的意義

3.1 病位如前所述，歷代醫家對于膜原的具體位置意見不一，或曰皮里肉外，或曰筋膜之間，又有指體內空隙之處，亦有不在上焦、下焦和肌表、經絡、臟腑的半表半里之說。但多數醫家認為膜原當屬中焦，與腸胃或胃府關系密切，屬消化系統。西醫學認為 CHB亦為消化系統疾病，若病位在肝則與膜原學說的病位相近。

3.2 病因病機相比于對膜原病位的探討，筆者認為將膜原視為一種病機理論更為適合。西醫學認為，當HBV侵入人體肝細胞后，某些雙鏈環狀DNA在細胞核內以負鏈DNA為模板延長正鏈修補正鏈中的裂隙區，形成共價閉合環狀DNA（cccDNA），由于cccDNA的半衰期較長，故很難從人體內徹底清除。吳又可云：“邪伏于膜原，此邪不在經，汗之徒傷表氣，熱亦不減；又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚”。同樣道出邪伏膜原時不易將邪氣祛除。因此，筆者認為，邪伏膜原對 CHB的臨床意義表明了本病的病變部位在消化系統，病發于膜原或邪伏膜原則說明邪氣存在于膜原之內從而不易被祛除，給治療帶來了極大的困難。

3.3 依法制方根據 CHB邪伏膜原的特點及現代醫學知識，即可依法制方，首推吳氏達原飲。本方采用疏利、破結、辛烈氣雄之藥為主，直達伏邪盤踞之巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，邪去則正乃可安也。然而，在具體治療時，不可拘泥于此成方或清代諸家之達原飲類方，應根據CHB的臨床特點及現代醫學病理機制研究結果隨證加減藥物，方能達到有效治療效果，有研究表明，達原飲類方具有免疫抑制和免疫調節作用[4]，此為中醫學治療CHB的優勢所在，通過此作用進而清除HBV，使疾病痊愈。

[1] 徐學琴,王平,閆國立,等.中藥聯合干擾素對慢性乙肝患者血清乙肝表面抗原及乙肝病毒e抗原影響的系統評價[J].中國全科醫學,2012,15(4)：462.

[2] 張紅兵.派羅欣聯合柴胡疏肝散治療慢乙肝56例[J].江西中醫藥,2010,41(8)：38.

[3] 胡榮昕.膜原學說之思索[J].中國中醫藥信息雜志,2006,13(12)：84.

[4] 賈紅偉,趙寧,李艷,等.宣發膜原方對膠原免疫性關節炎大鼠關節滑膜細胞超微結構的影響[J].中醫雜志,2006,47(4)：302.

R512.6+2

A

1673-5846(2013)07-0063-02

1吉林省肝膽病醫院，吉林長春 130062

2吉林省中醫藥科學院肝病科，吉林長春 130021

吉林省中醫藥管理局立項資助課題，課題批準編號：2012-111