應用護理程序對上消化道出血患者實施整體護理體會

郭 芳

應用護理程序對上消化道出血患者實施整體護理體會

郭 芳

上消化道出血；整體護理；護理程序

上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及為空腸吻合術后的空腸病變出血，是臨床常見急癥。病因復雜，包括上消化道病變或全身病變，最常見原因為消化道局部病變，如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、急性消化道黏膜病變、急性糜爛性出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌等。臨床主要表現為嘔血與黑便，失血性周圍循環衰竭，發熱，氮質血癥以及血象的改變。臨沂市費縣費城街道衛生院2010年1月～2013年6月共收治上消化道出血患者20例，根據現代護理理論，應用護理程序對20例上消化道出血患者實施了整體護理，效果良好，患者滿意。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月～2013年6月，費縣費城街道衛生院共收治上消化道出血患者20例，男17例，女3例；年齡24～78歲，平均年齡（46± 12.5）歲。原發病：急性胃黏膜病變8例，消化性胃潰瘍6例，十二指腸潰瘍4例，乙型肝炎肝硬化2例。臨床主要表現為嘔血與黑便，其中嘔血伴黑便12例，單純嘔血5例，單純黑便3例。出血誘因多與飲食不當引起食管胃黏膜損傷有關，其中 12例患者有明確的飲食不當史，如進食粗糙食物、暴飲暴食、進食過量、飲酒過度，8例無明顯誘因。臨床分度：輕度出血6例；中度出血12例；重度出血2例。

1.2 治療方法輸血，靜脈應用西咪替丁或奧美拉唑，并同時肌注立止血，重者24h持續靜脈輸注垂體后葉素，口服凝血酶，必要時用三腔二囊管壓迫止血、纖維內鏡止血。

1.3 療效評定[1]顯效：連續觀察 48h，收縮壓≥11.9KPa，心率 60～90次/min，每天大便≤2次，同時未再出現嘔血；有效：基本符合顯效標準，但每天大便次數＞2次；無效：未達到有效的標準。

2 結果

20例，顯效14例，顯效率為70%；有效4例，有效率為20%；無效2例，無效率為10%。總有效率為90%。

3 護理程序

3.1 護理評估

3.1.1 心理評估上消化道出血患者往往因出血而擔心生命受到威脅而產生恐懼、憂慮。

3.1.2 出血的評估上消化道出血主要表現為嘔血和黑便，出血部位不同，臨床表現也有所不同，胃幽門管以上出血可表現為嘔血，出血量大者也可伴有黑便，大便發黑，呈咖啡樣或暗紅色；胃幽門管以下出血主要表現為大便發黑。嘔吐物和大便的顏色與出血多少、出血快慢有關。日出血量＞5ml，大便潛血試驗可呈陽性反應；日出血量＞50ml，大便即可呈現黑色；出血量＞250ml時即可出現嘔血；一次出血量＜400ml，可無血容量不足的表現；出血量＞400～500ml時，可出現血容量不足的臨床表現，如眼發花、頭發暈、全身無力、心慌氣短、出汗多等；短期內出血量≥ 1000ml或出血量超過全血容量的 20%時，可出現一系列的臨床表現，臨床表現除頭暈、乏力、心悸、出汗外，還可出現反應遲鈍、意識模糊、尿少或尿閉以及周圍循環障礙的表現。上消化道大出血的部分血液可貯留于胃腸道內，且嘔血與黑便分別混有胃內容物與糞便，因此，不能對出血量做出精確的估計[2]，因此需要密切觀察正確判斷。在觀察過程中，有下列情形之一者，應考慮有繼續出血的可能。嘔吐頻繁，嘔吐物呈現咖啡色或為鮮紅色；大便次數增多，大便呈稀樣便，大便顏色呈暗紅色，且伴有腸蠕動過強；經正規治療后，臨床癥狀無改善，血常規檢查表現為紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積繼續降低、網織紅細胞繼續升高；在血容量充足的情況下，血尿素氮檢測不僅沒有降低反而升高；血壓監測表現為血壓不穩。

3.1.3 發熱的評估上消化道出血患者因失血導致中樞神經系統供血不足往往在出血后1天出現體溫升高，多表現為低度發熱，體溫一般不超過38.5℃，體溫升高持續時間一般不超過3～5天。

3.1.4 輔助檢查指標的評估常規檢查血、尿、大便常規及大便潛血試驗，了解紅細胞、血紅蛋白、網織紅細胞以及尿和大便的動態變化；化驗肝功能及凝血四項，了解肝功能和凝血機制；開展消化道鋇餐或內窺境檢查明確部位和病因；監測中心靜脈壓，掌握循環狀況。

3.1.5 健康狀況評估詳細詢問健康狀況，了解既往患病情況以及治療情況，詢問本次發病的原因，發病后的臨床表現，嘔吐的性質，嘔吐物的顏色和次數以及嘔吐物量的多少，大便的性狀、大便的次數、大便的顏色和大便的量。

3.2 護理診斷、護理措施

3.2.1 體液不足主要與嘔血和黑便引起體液丟失、丟失的體液沒有得到及時補充有關。護理措施：①絕對臥床休息，取平臥位或側臥位，嘔血時頭偏向一側，最好取右側臥位，以防嘔吐物誤吸而引起窒息。②做好患者衛生護理，及時幫助患者去除污染衣物、床單及被褥，保持床單位清潔衛生。③立即采集肘靜脈血，進行配血，為輸血做好準備。④在上下肢分別建立一條靜脈輸液通道，并保證靜脈通道暢通，確保各種治療搶救措施的順利實施。⑤乙型肝炎肝硬化所致食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物治療效果不明顯者，立即予以三腔二囊管局部壓迫止血。效果評價：經輸血、補液、止血等治療，20例患者中經保守治療17例患者體液不足得到及時糾正，臨床癥狀得到明顯改善，達臨床治愈。3例患者經保守治療無效實施了外科手術治療。

3.2.2 恐懼、憂慮主要與患者及家屬擔心生命安全有關。護理措施：護理人員應及時與患者及其家屬進行有效的溝通，了解患者及家屬產生恐懼、憂慮的原因，仔細介紹疾病發生的原因、發展過程和治療的經過，成功治療的案例，消除其恐懼和憂慮情緒，增強其戰勝疾病的信心，以便配合治療。效果評價：20例患者10例在24小時內、7例在48小時內均消除了緊張恐懼心理，3例外科手術治療者在手術后72小時消除了恐懼緊張心理。

3.2.3 發熱消化道出血患者發熱的原因一是因失血過多導致中樞神經系統供血不足引起體溫調節中樞功能障礙；二是由于失血過多導致體液嚴重不足發生脫水熱；三是由于失血，體內免疫物質隨血液的丟失而丟失，加之臥床休息，少動，機體免疫功能下降，抗病能力減弱，易誘發感染而發熱。護理措施：①定時測量體溫。入院后每6小時測量體溫1次，連續測量48小時，無發熱者，改為每12小時測量1次；發熱者仍每6小時測量1次，直至體溫正常平穩3日后改為每12小時1次。②在護理過程中，發現發熱患者要立即告訴值班醫生，及時給予相應的處理。③發熱患者給予降溫處理后，個別患者可出現多汗，此時要及時擦干汗液，更換潮濕的衣被，避免受涼而誘發感染。④按醫囑足量輸入液體，保證體液，及時應用抗炎藥物，加強抗感染治療。效果評價：20例患者發熱14例，經輸液、抗炎、降溫等治療，治療3天體溫恢復正常者7例，治療5天體溫恢復正常者4例，治療5天體溫恢復正常者2例。

3.2.4 活動無耐力與疼痛和血容量減少有關。護理措施：①指導患者在劇烈上腹痛或出現嘔血、便血或活動頭暈、心慌、出冷汗時，要立即臥床休息，同時遵醫囑處理并幫助其生活自理。②遵醫囑實施治療，及時糾正血容量。③定時監測患者脈搏、血壓、呼吸、肢端溫度，及時了解患者的血容量恢復情況。④保持地面干燥，患者下床、入廁及外出檢查要有專人陪同，以防患者因無耐力而跌倒。效果評價：20例患者中有15例出現活動無耐力，10例在血容量不足糾正后24小時活動耐力得到恢復，5例在血容量不足糾正后48小時活動耐力得到恢復。

3.2.5 有潛在并發癥的危險消化道出血最常見潛在并發癥是窒息，窒息的發生與嘔吐物誤吸入氣道有關。護理措施：①加強生命體征和嘔血情況的觀察。②指導患者在嘔血時，采取側臥位或仰臥位臉側向一邊，最好右側臥位，使嘔吐物易于嘔出。③及時清除患者口腔及咽喉部積血，以防因刺激引起嗆咳導致誤吸。④床邊準備搶救器械，如負壓吸引、氣管切開等器械，隨時做好搶救準備。效果評價：20例患者均無窒息發生。

3.3 出院指導

3.3.1 飲食指導指導患者飲食要有規律，少量多餐，細嚼慢咽，避免進食過快，吃得過飽，食物營養要豐富且易消化，不吸煙不飲酒，不喝濃茶和咖啡，不吃粗糙和辛辣、生、冷、硬、涼等刺激性食物，以免誘發出血的再發生。

3.3.2 心理指導消化道出血可防可治，關鍵是保持樂觀健康的心理狀態，保持生活規律。避免不良精神刺激和情緒波動。避免勞累和過度緊張，選擇適當體育鍛煉方式，提升機體的免疫力，從而保證心身健康。

3.3.3 用藥指導根據醫囑合理服用藥物，教會患者觀察藥物的療效和不良反應。避免服用易引起消化道出血的藥物，如非甾體消炎藥、激素、阿司匹林等。

3.3.4 病情觀察指導上消化道出血主要表現為嘔血和黑便。因此應注意嘔吐物和大便顏色的觀察，如果嘔吐物為咖啡色或鮮紅色、大便顏色有黃色變為黑色，都提示有消化道出貨的可能，應及時就診。在入院就診前出現頭暈、心悸等不適時，要立即臥床休息，保持安靜，等待救援人員的到來。

[1] 楊玉秀,田建國.門靜脈高壓癥[M].北京：北京科學技術出版社, 1999：49-50.

[2] 馮正儀.內科護理學(二)[M].上海：上海科學技術出版社,2001：138-139.

R472

A

1673-5846(2013)07-0481-03

費縣費城街道衛生院，山東臨沂 273400