淺談喹諾酮類藥物合理應用的重要性

潘鳳潺

淺談喹諾酮類藥物合理應用的重要性

潘鳳潺

喹諾酮類藥物；合理應用；不良反應

臨床合理用藥是適用醫院醫療體制改革的先決條件，為醫療職業道德建設、加強醫院藥學重要措施，成為提高醫院經濟效益的堅實保障。怎樣真正做到合理用藥，其科學性很強，是今后必須長久堅持不懈，必須倡導的問題。鑒于臨床不合理用藥已成為醫藥界面臨的當務之急。喹諾酮類藥物近年來發展迅速，在醫院抗生素應用中居于第二位。隨著臨床應用的增加，其不良反應也陸續有報道，如何合理應用喹諾酮類藥物是醫療系統十分關注的問題。

1 抗菌性能

1.1 抗菌機制喹諾酮類藥物是含基本結構4-喹諾酮的人工合成藥物，抑制DNA螺旋酶亞A單位是通過其與細菌DNA螺旋酶的DNA雙鏈中非配對堿基結合實現的，導致mRNA與蛋白質合成失敗的原因為其使DNA超螺旋酶結構不能封口使DNA單鏈暴露，最終導致細菌滅亡。

1.2 作用特點抗菌譜廣，生物利用度高，血漿半衰期長，組織滲透性好，在體內穩定，組織分布性好，抗菌作用強，起效迅速，對G-及G+菌具有較好的抗菌作用，與其他抗菌藥物很少有交叉耐藥。可口服或注射，用藥方便，不良反應較其它抗生素少，且用藥安全。

1.3 抗菌譜第1代喹諾酮類藥（如萘啶酸）抗菌譜窄，僅對大腸埃希菌等少數革蘭氏陰性桿菌有抑制作用，口服吸收差，血藥濃度低，僅用于泌尿道感染，目前臨床已經淘汰。第2代喹諾酮類藥（如吡哌酸）作用于細菌細胞壁的旋轉酶，干擾細菌DNA的合成而起到殺菌作用，抗菌譜主要是革蘭氏陰性桿菌。第3代喹諾酮類藥（如環丙沙星、氯氟沙星等）作用機制同第2代，抗菌譜廣，活性高。尤其對需氧革蘭氏陰性桿菌抗菌活性高，對革蘭氏陽性菌也有較強的抗菌活性，對衣原體、支原體、軍團菌、結核桿菌及非典型分支桿菌也有作用。第4代喹諾酮類藥（如司帕沙星、加替沙星等）抗菌譜廣，殺菌力強，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、衣原體、支原體、軍團菌、分枝桿菌、厭氧菌均有效，對革蘭氏陽性菌作用優于同類藥物。

2 不良反應

2.1 消化系統以食欲降低、惡心、嘔吐、腹痛、胃腸脹氣、腹瀉、吞咽困難、流涎、口腔炎、食道炎、胃炎、便秘為此類藥物常見表現[1]，不良反應強度從弱到強依次為：氧氟沙星＜依諾沙星＜諾氟沙星＜左氧氟沙星＜環丙沙星＜培氟沙星＜司氟沙星＜曲伐沙星＜莫西沙星＜氟羅沙星、格帕沙星[3]。其中環丙沙星發生率為2.1%～7.8%[2]。

2.2 神經系統是繼消化系統后第二大不良反應作用部位，喹諾酮類藥物中大部分含有親脂性氟原子，可透過血腦屏障進入腦組織，使中樞興奮性增高通過抑制神經遞質GABA與其受體結合的作用實現。具體臨床表現為頭暈、頭痛、嗜睡、失眠、焦慮、幻覺、恐懼感、譫妄和意識模糊，更甚者伴震顫、幻聽、幻覺、精神障礙、肢體麻木，有癲癇發作可能及錐體外系癥狀等臨床表現。不良反應強度從弱到強依次為：左氧氟沙星＜培氟沙星＜氧氟沙星＜依諾沙星＜環丙沙星＜諾氟沙星＜格帕沙星＜曲伐沙星＜莫西沙星＜氟羅沙星[4]。其中環丙沙星致中樞神經系統毒性作用的發生率為0.4%～3.8%[1,5,6]。

2.3 心血管系統此類不良反應主要可引起心悸、胸悶、心率增快、血壓增高等。也有報道可致過敏性靜脈炎[7]、血管性水腫、過敏性休克。喹諾酮類藥物在動物試驗中快速注射使得組織胺釋放引起低血壓，其中司帕沙星在體外對人心臟K+通道影響最強，莫西沙星和司氟沙星是可使QT間期延長。不良反應從弱到強依次為：環丙沙星＜左氧氟沙星＜加替沙星＜莫西沙星。

2.4 皮膚及呼吸系統主要表現為皮膚潮紅、皮疹、紅斑、瘙癢、藥物熱等光毒性，其中環丙沙星引起皮膚潮紅、瘙癢、紅斑、皮疹等，皮膚過敏癥狀發生率為0.4%～1.2%[1]。再重者有喉頭痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、呼吸暫停、中毒性表皮壞死性松懈癥等。該類藥物的光毒性機制可能與喹諾酮類藥物自由基產生、誘導單線態氧和光降解有關[8]。不良反應從弱到強依次為：氧氟沙星、左氧氟沙星、曲伐沙星＜諾氟沙星＜環丙沙星＜培氟沙星＜依諾沙星＜司氟沙星＜氟羅沙星＜美洛沙星。

2.5 血液系統文獻報道培氟沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、環丙沙星可致全血細胞減少、消化系統出血，也可引起一過性嗜酸細胞增多及獲得性短暫性血管性血友病[9,10]。

2.6 泌尿系統腎毒性反應少見，可引起血尿、蛋白尿、UREA、CR升高等，其中環丙沙星發生率為0.1%～0.5%[11]。

2.7 肌肉骨骼系統文獻報道環丙沙星可引起骨骼肌失調，包括關節病、關節痛、肌肉性痙攣及肌腱破裂等，約有0.1%病例發生關節僵硬和肌肉疼痛。大劑量長期應用環丙沙星在未成熟動物中可引起關節軟骨等損害，從而限制在兒童、少年的應用[11]。

2.8 其它不良反應文獻報道靜點環丙沙星可致靜脈沿注射部位皮膚出現水泡[2]。王新成等報道靜點氧氟沙星引起雙眼滲出型視網膜炎[12]。

3 不合理應用

3.1 藥效降低有資料顯示環丙沙星的生物活性可被抑制91%[13]，可能為喹諾酮類藥物與含鋅藥物、含鐵抗貧血藥、含鎂、鉛的抗酸藥等金屬離子同時期服用時形成不溶性螯合物，使胃腸吸收明顯降低。另有奶制品可因螯合作用而使諾氟沙星和環丙沙星減少38%～52%和30%～60%生物利用度，導致治療失敗的報道[14]。

3.2 毒性增加喹諾酮類藥物與含咖啡因的抗感冒藥合用，通過抑制咖啡因的代謝使患者出現心動過速、呼吸加快、躁動不安、肌肉抽搐等中樞神經系統癥狀；與法華林合用有出血傾向，使法華林的凝血酶原時間延長；與磺胺類藥物合用，易導致阻塞性腎病或急性腎功能衰竭；與茶堿合用，茶堿的血藥濃度升高產生茶堿中毒；與H2受體阻斷藥、袢性利尿藥合用，減少喹諾酮類藥物排泄增強毒性；與非甾體類抗炎藥合用使其毒性增加[15]。

4 合理用藥

4.1 抗菌譜與適應癥根據患者的癥狀、實驗室檢查、藥物敏感試驗等使所選用藥物的抗菌譜與所感染的微生物相適應，從而提高療效。避免或減少細菌對藥物產生的耐藥性。

4.2 注意不良反應應用前詳細詢問曾有過此類藥物的不良反應，高度重視患者既往藥物過敏史，嚴格掌握藥物的禁忌癥及注意事項，如有應禁用或慎用。

4.3 合適給藥劑量與次數按其治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和藥物不易達到的部位的感染，應用治療劑量范圍高限，治療單純下尿路感染，應用治療范圍低限，根據其血藥有效濃度維持時間和藥物的消除半衰期，確定給藥次數。

4.4 適當的給藥途徑根據感染部位、程度確定給藥途徑，輕癥感染宜口服給藥；中癥、重癥、全身性感染宜靜脈給藥，病情穩定好轉應及時改為口服給藥，避免局部應用。

4.5 合理的預防應用為了防止在一定的時間內發生感染，進行預防用藥。根據病原菌、預防目的選用療效確切、安全、使用方便的藥物。掌握好第2、3、4代藥物的抗菌譜，合理選用。

4.6 適當的療程根據感染病原菌、感染部位、感染程度以及患者自身條件的不同，療程不同。

4.7 合理的聯合用藥聯合用藥時必須選用具有協同或相加抗菌作用的藥物，由于不良反應相對增加，要密切注意可能發生的不良反應，科學合理聯合用藥，必要時及時調整治療方案。

綜上所述，喹諾酮類抗菌藥物的應用涉及面十分廣泛，正確合理應用可提高療效，降低不良反應發生率。只有科學、合理、規范地應用此類抗菌藥，才能使其更好地服務于患者。

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R969.4

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