ERCP技術在高齡膽總管結石患者中的應用

張 霞 陳 燕

ERCP技術在高齡膽總管結石患者中的應用

張 霞 陳 燕

ERCP；膽總管結石；老年患者

內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）取石術在我院臨床應用已近十年，對于高齡患者尤其是70歲以上的患者，取得了較好的療效。現將我院2009年3月～2012年8月采用ERCP對123例老年人膽管結石患者行膽總管取石的治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者123例，男90例，女33例；年齡70～92歲，平均80歲。病史：膽囊切除術后22例，梗阻性黃疸39例，急性化膿性膽管炎13例，高血壓33例，冠心病26例，糖尿病16例。術前經磁共振膽胰管成像（MRCP）診斷為膽總管結石并伴有膽總管明顯擴張，其中60例伴惡心、嘔吐，15例有皮膚黃染，并伴有肝功能改變。患者收治入院，經各項檢查穩定心臟，控制血壓后行內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）取石術，術后部分患者行鼻膽管引流（ENBD）[1]。

1.2 用物準備采用Olympus TJF-260型電子十二指腸鏡（日本Olympus公司），標準ERCP導管，黃斑馬導絲，ICC200高頻電發生器，Olympus電刀，造影導管，針狀刀，弓形刀，機械碎石器，取石、碎石兩用網籃，球囊，柱狀氣囊、鼻膽引流管、引流袋等。

1.3 方法

1.3.1 術前準備完成各項輔助檢查，如肝膽胰脾B超，血常規，出、凝血時間，備好搶救藥品。除外嚴重心肺功能不全等禁忌癥。患者穿著要適宜，要適合拍片要求，不能太厚，去除金屬物品以及其它影響拍片的衣物，術前禁食12h，禁水4～6h。術前應告知患者的疾病情況、手術必要性及相關風險，為患者并簽署知情同意書。術前建立靜脈通路給予吸氧及心電監護，幫助患者咬好牙墊并用膠布將其固定，給予靜脈麻醉。手術過程中，應嚴密觀察患者的生命體征，如發生異常，立即告知麻醉師進行處理。

1.3.2 術中操作

1.3.2.1 醫生將插入十二指腸鏡尋找乳頭，找到十二指腸乳頭開口處后，護士根據乳頭的形態及其大小選擇造影導管以及乳頭切開刀的型號，如乳頭開口較大，可直接送入切開刀插入導絲，如乳頭開口較小，可選擇前端較細的造影導管，切開刀或造影導管插入乳頭開口后，護士即可緩慢推注造影劑進行造影。在推注造影劑前，應先排空造影管內的空氣，避免影響造影效果，開始推注藥液時要緩慢，如胰管顯影立即停止推藥，要盡可能將胰管內的造影劑抽出，以免導致胰腺炎。如膽管顯影，在X線的監視下可適當加大藥物量，以使膽管顯影明顯。膽總管顯影明顯后就可以觀察結石大小、數目、位置。

醫師操作時護士必須調整好切開刀的方向，應在11～12點方向對十二指腸乳頭進行切開，在切開時護士應調整好切開刀鋼絲的松緊度、慢慢增加力度，使之松緊度適宜。切開刀過松會導致不切，就會產生電凝效果，太緊會導致切口過大，嚴重者會導致出血、穿孔等。

沒有排出的大結石需要用網籃。切開成功后，在X線監視下術者將網從旁邊插入，防結石移動到膽總管上部。對于一些較小的結石，插入充氣氣囊在結石上方，插入氣囊前要抽空氣囊內的空氣。通過結石后將氣囊充足氣慢慢拖出帶出結石至乳頭外。

探查膽總管將結石取凈以后，如需留置鼻膽管進行引流，以免膽汁淤積，可通過導絲插入鼻膽管，留置在膽總管以上狹窄部位，在X線監視下保持鼻膽管位置不變，逐步退出內鏡，將鼻膽管末端用導尿管自鼻孔引出并固定，引流管接負壓吸引器，保持通暢[2,3]。

2 結果

本組123例患者全部診斷明確，取石網籃直接取石33例，62例進行機械碎石術，24例使用柱狀氣囊擴張，3例放置鼻膽管引流后二次取石，1例放置塑料支架。其中6例EST后局部滲血，給予局部噴灑或注射1：10000腎上腺鹽水，局部電凝后滲血停止，5例患者術后血尿淀粉酶一過性升高，2例患者發生術后胰腺炎，已給予禁食、抗炎補液、抑制胰液分泌等治療后痊愈。5例患者未成功，成功率95.9%。后行PTCD術成功。

3 討論

由于高齡膽總管結石患者重要器官功能逐漸退化，并常同時存在其他慢性病，外科手術治療風險大，并發癥多，病死率高；而ERCP由于具有創傷小、恢復快和并發癥少等優點。本組共123例膽總管結石患者，118例結石完全取出取石成功率為95.9%，與普通人群相比，取石成功率稍低。高齡膽總管結石患者作ERCP時應注意：盡可能不要在乳頭開闊或共同通道內注射對比劑，而應直接插入膽總管并確定無疑后再注射對比劑。注射對比劑不宜過快，以免壓力過大，誘發敗血癥。乳頭切開不宜過長，切開刀的鋼絲不要插入太深，以免發生腸穿孔。

總之，ERCP取石對高齡患者雖然是高風險、高難度的治療方法，但嚴格選擇適應癥，術前充分評估患者，做好必要監護和搶救措施，ERCP中采用適當的方法，盡量縮短手術時間，操作柔和，術后留置ENBD。內鏡微創治療70歲以上老年1.0cm以上膽總管結石的患者是安全有效的方法，可作為首選方法。

[1] 葉曉玲,葉麗萍.內鏡下鼻膽管引流的臨床應用[J].中國內鏡雜志,2004,10(1)：102.

[2] 周劍英.經內鏡鼻膽管引流術的護理體會[J].中華腹部疾病雜志,2003,3(10)：748.

[3] 沈莉,顧方樂,陸翠玉.經內鏡膽管引流術的療效觀察和護理體會[J].中華護理雜志,2001,36(1)：33-35.

R657.4

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1673-5846(2013)02-0152-02

牡丹江醫學院第二附屬醫院消化內科，黑龍江牡丹江 157009