食管癌術后呼吸衰竭的臨床治療分析

陳曲海 陳敏東 王思榮

食管癌術后呼吸衰竭的臨床治療分析

陳曲海 陳敏東 王思榮

目的探討食管癌術后并發呼吸衰竭（RF）的臨床治療體會。方法對2003年1月～2011年12月在我院就診的45例食管癌術后并發RF患者的臨床資料行回顧性分析，總結此癥的誘發因素及診治體會。結果本組45例患者行食管癌相關術式后并發RF，合并肺部感染36例，心律失常10例，心衰5例，RF發生時間為術后36h～8d，平均（3.5 ±2.1）d；呼吸機輔助通氣時間36h～24d，平均（5.7±3.3）d；搶救成功42例（93.3%），死亡3例（6.7%）。結論明確食管癌術后并發RF的誘因，術前做好積極防治措施，術后一旦發生積極搶救，對改善患者預后有重要意義。

食管癌；呼吸衰竭；并發癥

因食管癌解剖位置的特殊性，手術操作需在腹腔和胸腔進行，待消化道重建后，結腸或胃占據部分胸腔，噴門切除術后，吻合口位置較高，易引起吸入性肺炎，從而影響呼吸功能，容易引發肺部并發癥[1]，其中呼吸衰竭（RF）是最常見的術后嚴重并發癥，是導致食管癌患者圍術期死亡的重要原因。RF的誘因很多[2]，如何預防、減少食管癌術后RF發生，改善患者預后，是外科臨床重點關注的問題之一。本文回顧了2003年1月～2011年12月在我院就診的45例食管癌術后并發RF患者的臨床資料，總結了此癥的誘發因素及診治體會，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組45例食管癌術后并發RF患者，均符合RF診斷標準[3]：在靜息條件下，患者呼吸室內空氣時，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg，并出現明顯煩躁、胸悶、呼吸淺快的臨床癥狀，排除心內分流情況。其中男33例，女12例；年齡44～78歲，平均（68.4±5.7）歲；體質指數（BMI）19.4～29.7kg/m2，平均（25.1±3.9）kg/m2；鱗狀細胞癌39例，腺癌6例；食管病變部位：上段3例，中段31例，下段11例；病變長度1.5～9cm，平均（6.2±3.1）cm；有呼吸道疾病史17例，心腦血管疾病史13例，其它如肝硬化、糖尿病史3例。

1.2 方法

1.2.1 術前肺功能檢查術前行常規肺通氣功能及動脈血氣分析，肺通氣功能分級以第1秒用力呼氣容積（FEV1）、自主通氣量最大值（MVV）等指標評估：正常：FEV1%＞71%，MVV%＞81%；輕度障礙：FEV1%為61%～71%，MVV%為71%～81%，且FEV1＞1.8L；中度障礙：FEV1%為41%～61%，MVV%為51%～71%，且FEV1為1.0～1.8L；重度障礙：FEV1%＜41%，MVV%＜51%，且FEV1為0.8～1.0L。本組45例患者中，術前呼吸功能正常12例（26.7%），輕度障礙9例（20.0%），中度障礙19例（42.2%），重度障礙5例（11.1%）。

1.2.2 手術方法手術在全麻氣管插管及靜脈復合麻醉下進行，采用吻合器吻合，本組45例患者中，6例（13.3%）經上腹正中、右胸、左頸三切口行大部分食管切除術及食管胃左頸吻合術；11例（24.4%）經左胸、左頸兩切口行大部分食管切除術及食管胃左頸吻合術；21例（46.7%）經左胸切口行大部分食管切除術及食管胃弓上吻合術；7例（15.6%）經左胸切口行大部分食管切除術及食管胃弓下吻合術。

1.2.3 RF治療方法根據患者病況分別予以經口氣管插管14例（31.1%）或經鼻氣管插管及氣管切開31例（68.9%），采用呼吸機輔助通氣，插管或切開時間：術后第3天11例（24.4%），第4～5天24例（53.3%），第6～7天6例（13.3%），≥7天4例（8.9%）；有效抗感染治療，靜脈給予祛痰藥物，霧化吸入，并積極吸痰，保持呼吸道通暢；控制補液量，適當給予膠體藥、利尿藥。

2 結果

本組45例患者行食管癌相關術式后，24例（53.3%）出現與手術相關的并發癥，其中吻合口瘺8例，胸腔積液積氣7例，肺不張4例，乳糜胸3例，殘胃瘺2例。45例（100%）均并發RF，合并肺部感染36例，心律失常10例，心衰5例；RF發生時間為術后36h～8d，平均（3.5±2.1）d；呼吸機輔助通氣時間36h～24d，平均（5.7±3.3）d；搶救成功42例（93.3%），死亡3例（6.7%）。

3 討論

據報道[4]，超過70%接受食管手術的患者為老年人，隨著人口老齡化，此比例有上升趨勢。肺部并發癥是食管術后最常見的并發癥，也是圍術期死亡的重要原因。RF多發生于食管癌術后48～72h，本組發生在術后36h～8d，平均（3.5±2.1）d，臨床表現以胸悶氣促、血壓高、脈搏快、煩躁不安、心率紊亂及聽診有喘（痰）鳴音等為主，X線胸片可見肺紋理增粗、片狀陰影，胸胃膨脹。

本組研究發現，多數RF患者術前已有呼吸功能不全的表現，術后情況加劇，其誘因主要有：①患者基本素質，食管癌患者以男性、高齡者多見，且多有長期吸煙史，有不同程度心肺基礎病，導致肺功能退行性改變，儲備能力下降，肺泡順應性下降，手術耐受力差，術后不易恢復，容易出現各類并發癥；②術前合并肺部疾病，致肺的儲備能力下降，術前放療，致肺損傷；③手術損傷或術后疼痛的影響，通常食管癌相關術式時間長，游離食管過程中必會造成程度不同的肺損傷，加之全麻氣管插管刺激，及術后胸腔胃對肺產生壓迫，限制肺膨脹，隨手術時間延長而加劇；④術后其它并發癥，如吸入性肺炎、肺部感染、肺不張、胸腔積液、吻合口瘺等，致肺膨脹受限，肺容量減少；⑤術后補液量不合理或滴速過快，胸管引流不暢，均可致肺水腫，從而誘發RF[5]。

食管癌術后并發的RF，病況危重，死亡率高，需及時搶救治療，以保持呼吸道通暢、充分給氧為主要手段。呼吸道感染、分泌物潴留是引發呼吸功能不全的重要原因，首先需清理呼吸道分泌物，采用呼吸機正壓通氣，以防氣管閉塞情況發生，必要時需果斷無創呼吸機輔助呼吸，使功能殘氣量增加，阻止肺泡塌陷。而缺氧可加劇多器官功能障礙，導致機體內環境不穩定，酸堿平衡失調，形成惡性循環，故需采用吸氧和自行咳痰，若效果不佳，立即改用面罩給氧無創呼吸機輔助呼吸，同時增加氧濃度，并行氣管鏡吸痰，若血氣分析結果無改善，需及早氣管插管，對痰多而黏稠和咳痰無力的患者主張及早氣管切開，當上述方法仍無法緩解機體缺氧，需立即改行呼吸機機械通氣，以輔助呼吸。本組2例患者因術后插管和機械通氣不及時而死亡。另外由食管癌術后相關并發癥繼發的RF，單純機械通氣治療很難緩解，本組吸入性肺炎1例患者因術后嚴重并發癥未能控制而死亡，故需以控制胸部并發癥為治療重點，如液氣胸、乳糜胸、胸胃瘺、胸胃擴張等，控制胸部并發癥，RF的治愈率才能提高。

綜上所述，明確食管癌術后并發RF的誘因，術前做好積極防治措施，術后一旦發生積極搶救，對改善患者預后有重要意義。

[1] 成曉明,張治林,劉群英.食管癌術后并發急性呼吸衰竭臨床分析[J].山東醫藥,2008,48(45)：55-56.

[2] 陳萬生,劉艷慧,南茹,等.食管癌術后的呼吸功能[J].中華胸心血管外科雜志,2007,23(5)：317-319.

[3] 杜賈軍,彭忠民.胸外科并發癥學[M].北京：軍事醫學科學出版社,2003：210.

[4] 王勇,馬海濤.食管癌術后急性呼吸衰竭的病因探討及防治[J].航空航天醫藥,2008,19(3)：173-174.

[5] 霍前倫,王興邦,黃和平.食管癌術后急性呼吸衰竭的預防和治療[J].浙江臨床醫學,2007,9(8)：1059.

R735.1

A

1673-5846(2013)02-0303-02

廣州市第一人民醫院，廣東廣州 510180

陳曲海（1967.5-），男，漢族，廣東揭陽人，1992年畢業于中山醫科大學醫學系，學士學位，現就職于廣州市第一人民醫院心胸外科，主治醫師。研究方向：普胸外科。