肺結核合并糖尿病治療進展

黃建飛

肺結核合并糖尿病治療進展

黃建飛

肺結核合并糖尿病在臨床中并非少見，嚴重影響患者預后和生活質量，有大量對肺結核合并糖尿病發病機制進行的研究，認為免疫力降低是共病的重要因素，其中物質代謝紊亂、瘦素水平異常、細胞因子異常及藥物影響等對兩病發展轉歸有直接聯系；在共病診斷中應注意避免漏診誤診，結合臨床特診及實驗室檢查影像學表現才能確診；對共病治療應當堅持同治原則，按照兩病各自治療方案分別進行才能達到最佳治療效果。

肺結核；糖尿病；治療進展

肺結核是全世界發病患者最多的傳染病之一，而糖尿病患者自身免疫力低下，是罹患肺結核的易感人群及高危人群，有研究認為糖尿病患者發生結核病的幾率是正常人的5～10倍。患有肺結核的患者，出現糖尿病的幾率也高于正常人。兩病互相牽連，共同消耗患者體質，是較為棘手的共病形式[1]。肺結核合并糖尿病發病率呈逐年上升趨勢，尤其以40～60歲人群最為多見，有統計發現肺結核患者中有5～15%合并有糖尿病，其中糖尿病發病在先者達到65～80%[2]，因此肺結核合并糖尿病的研究是值得深入探索的課題，筆者對近年來有關肺結核合并糖尿病與治療有關的研究進展進行了綜述。

1 概述

肺結核合并糖尿病在臨床上起病形式有兩種，即先患肺結核后患糖尿病和先患糖尿病后出現肺結核。臨床調查顯示肺結核患者中5～15%合并糖尿病，其中65～80%是糖尿病發病在前，這主要與糖尿病患者自身代謝異常、免疫力降低，容易受結核桿菌侵犯有密切關系。先發生肺結核可使胰島素受體功能下降，胰島素分泌功能障礙，進而血糖控制異常。兩病互為因果，相互影響，形成惡性循環，給患者體質造成重大影響。

2 肺結核合并糖尿病發病機制

肺結核屬于慢性消耗性疾病，該病發生與否與人體免疫力強弱有關。通常人體感染結核桿菌后僅有10%左右會發病，其造成的變態反應為細胞免疫反應，慢性感染者在缺乏調節性T淋巴細胞時對病菌易感性增加，即可表現出臨床癥狀[3]。患有肺結核病后機體免疫力進一步下降，增加糖尿病風險率。有研究顯示，糖尿病患者由于血糖調節功能受損，可逐漸加重體內T細胞活化障礙程度，尤其是對于細胞免疫有重要作用的CD4細胞，特異性免疫功能出現障礙必然增加傳染性疾病患病風險，同時糖尿病患者本身在患病之前就已經有體內免疫功能損傷，特別是T、B細胞膜糖基化產物受體有異常等導致的免疫功能障礙，對糖尿病自身疾病加重及增加其它疾病易感性起到推波助瀾作用[4]。在有關肺結核合并糖尿病發病機制的研究中普遍認為二者有共同的病理生理學基礎，主要表現為以下方面。

2.1 物質代謝紊亂糖尿病患者糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂引起機體免疫功能低下，同時造成營養不良，抵抗力下降。在病理學表現血糖升高使體液偏酸性，正常抗體生成受損，免疫力進一步下降，為細菌增殖蔓延提供了適宜環境。且在糖代謝異常的基礎上造成脂肪及蛋白質代謝紊亂，大量脂肪分解為細菌附著增生創造了條件，其中主要成分是膽固醇，有研究證實該物質是結核分枝桿菌存活的重要營養素；蛋白質消耗增加，合成功能下降，出現低蛋白血癥，必需的免疫球蛋白數量減少，活性下降，病菌侵犯不易清除，感染率增加[5]。另外糖尿病患者多存在肝功能受損，白球比例倒置發生率升高，防御功能進一步降低，且維生素A生成減少，呼吸道黏膜完整性破壞，結核分枝桿菌侵入率提高[6]。

2.2 細胞因子有研究發現肺結核患者機體營養狀況及免疫情況與控制食欲及調節能量有關的瘦素也有聯系，該細胞因子是由肥胖基因編碼并由脂肪組織分泌的蛋白類激素，饑餓時水平降低，飽食時升高。該因子在肺結核患者中水平降低，在糖尿病患者中可表現為瘦素抵抗，故認為該細胞因子可能是造成免疫力低下的重要原因，瘦素在肺結核及糖尿病共病中有重要聯系。細胞分泌的轉化生長因子β1是具有免疫抑制作用的負調控因子，其可通過對自殺相關因子增加作用促使T細胞凋亡，因此有研究認為正是在此因子的作用下增加了患者對結核桿菌感染的感染率[7]。在結核病合并糖尿病患者中表面自殺相關因子水平明顯低于糖尿病患者，故認為外周表面自殺相關因子是增加糖尿病患者結核病患病率的重要發病機制及風險因素。

2.3 氧化應激結核桿菌侵入體內后引起的特征性反應就是氧化應激，表現為體內高活性分子如活性氧自由基生成過多，機體對過多氧化物清除能力有限使氧化與抗氧化動態平衡失調，進而造成組織損傷[8]。在肺結核患者體內氧化與抗氧化平衡失調后引起多部位氧化損傷，過量活性氧自由基對胰島細胞造成干擾，與胰島素抵抗形成及胰島素分泌下降有直接聯系，研究認為自由基對胰島素信號肽水平干擾是胰島素抵抗形成的重要因素，而血糖水平的升高又可促進氧化應激的加劇，使氧自由基生成量增加，形成惡性循環，加速糖尿病病情進展[9]。

2.4 藥物影響抗結核藥物在抗結核菌的同時對機體糖代謝會造成影響[10]，如利福平可誘導肝臟多種代謝酶，影響糖代謝，增加血糖尿糖發生率，促使有糖尿病患病風險或隱性糖尿病患者轉向真性糖尿病，臨床診斷共病后已增加治療難度。

3 肺結核合并糖尿病的診斷

肺結核合并糖尿病時容易出現漏診、誤診，主要是因為糖尿病患者本身免疫功能下降，出現肺部感染時容易誤診為肺炎或其它肺部疾病，若醫生經驗不足，誤診率極高。特別是出現共病患者以老年患者為主，早期時的不典型癥狀更是難以發現[11]。因此在臨床中應當注意對糖尿病患者出現呼吸道癥狀時引起高度警惕，特別是給予正規抗結核藥物治療后無明顯好轉者更應引起足夠重視，診斷應以臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查等為標準，必要時行纖維支氣管鏡檢查以確診。臨床中診斷為肺結核的患者應當常規檢查血糖，在抗結核治療不理想時應警惕共病的可能，及時復查血糖和尿糖對診斷有幫助。在臨床發病中一般以糖尿病發病在先為多，因此可見患者就診時已有體重減輕、血糖異常等癥狀。合并輕型肺結核時癥狀表現不明顯，肺結核病情較輕時可急進性進展，臨床癥狀如低熱、咳嗽、咳痰、疲乏無力、盜汗、咯血等；病情進展迅速，可短期內出現滲出、侵潤，結合病變很容易液化壞死，可很快形成空洞造成病菌播散[12]。有研究發現糖尿病合并有肺結核的患者病菌排除率明顯高于單純肺結核患者，不過兩種肺結核類型患者胸部X表現并無顯著性差別[13]。診斷肺結核合并糖尿病可分別根據各自的診斷標準，如糖尿病診斷標準以FPG≥7.8mmol/L和PG2h≥11.1mmol/L為準，肺結核則主要根據胸部X線片，痰檢結核桿菌等進行確診，可根據痰菌檢查結果及X線檢查進行結核病再分類，包括原發性肺結核、血行播散型肺結核、繼發性肺結核、結核性胸膜炎及其它肺外結核等共五型。

4 肺結核合并糖尿病的治療

兩病相互影響，共損機體，治療應當把握兩病同治原則，才能促進患者盡快恢復健康[14]。

4.1 肺結核治療治療以抗癆藥為主，在藥物選擇上與單純肺結核相同，同時遵循早期、聯合、適量、規律和全程的用藥原則，對于初治涂陽者者采用方案包括2R3H3E3Z3/4R3H3或2S3H3R3Z/4R3H3/2HSP（E）（注：首位數字表示用藥月數，各藥名后方數字表示每周用藥次數）。復治涂陽患者因初治不規律復治者可行初治涂陽患者方案，規律治療6個月后痰菌仍陽性可繼續延長治療2個月，若仍不轉陰，可改變治療方案采用2SHRZE/6HRE，患者根據藥敏試驗選擇最敏感藥物繼續治療8個月以上[15]。

4.2 糖尿病治療糖尿病治療應注重飲食治療為基礎，藥物治療為輔助的原則，控制飲食條件相對于單純糖尿病可適當放寬[16]，主要是因為患者體質虛弱，體內蛋白質含量不足，可適當增加蛋白質攝入量，盡量糾正低蛋白血癥，可將每日主食控制在300～400g，全日蛋白質總攝入量保證在100g，脂肪攝入量控制在65g左右即可。有研究認為肺結核合并糖尿病時飲食時應當既要照顧到糖尿病的低糖要求也要考慮到肺結核的高能量、高蛋白及高維生素要求，共同性存在對于調控并不難[17]。國外學者認為，膳食纖維對糖尿病餐后血糖升高及葡萄糖耐量都能起到控制作用，且微量元素及維生素對肺結核康復也有促進作用，在患者飲食療法實施過程中適量添加微量元素和維生素非常有必要[18]。降糖藥物治療：口服降糖藥物包括磺脲類、雙胍類及葡萄糖苷酶抑制劑等，一般首用磺脲類，對肥胖患者宜選用雙胍類，降糖效果不理想時考慮兩種藥物合并使用；對伴有以下情況者應當及時應用胰島素治療：肺部有病變范圍超過兩個肋間的纖維空洞形成；合并有肺外結核；伴有血行播散型肺結核；兒童糖尿病合并肺結核者。如患者耐受，可長期使用胰島素治療，有學者認為空腹血糖將至11.1mmol/L以下可停用胰島素改用藥物治療，在臨床上也經常作為治療方案選擇之一[19]。另外，隨著祖國醫學同現代西醫的深入結合，在西醫治療基礎上適當給予中藥輔助治療成為當前研究的熱點，臨床上有研究認為傳統中藥制劑消渴丸、六味地黃丸及糖脈康等可協同降糖西藥對中重度糖尿病患者起到降糖作用，是今后在肺結核合并糖尿病治療中應當深入研究的課題[20]。

5 小結

肺結核和糖尿病是危害人類健康的常見病和多發病，兩者以共病存在時常以糖尿病發病在前，當前對于兩病共病發病機制研究較為深入，從物質代謝、細胞因子、瘦素及藥物影響等方面研究反應出兩病患病機制的共通性，尤其是因機體免疫功能下降導致機體易感性增加是最為主要的因素。但兩病共存時難免出現漏診誤診，延誤治療最佳時機，增加患者病痛時間。掌握共病發病特點，熟悉臨床表現及各種檢查結果，才能對肺結核合并糖尿病患者早期診斷、早期治療，在結合抗癆藥物治療同時聯合應用降糖藥物下可達到盡快使患者恢復健康的目的。

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R521;R587.1

A

1673-5846(2013)02-0365-04

廣西大新縣人民醫院，廣西崇左 532300