低溫透析對尿毒癥皮膚瘙癢的療效觀察

洪國保 羅福漳 黃 勝 黃桂芳 劉耀萍

低溫透析對尿毒癥皮膚瘙癢的療效觀察

洪國保 羅福漳 黃 勝 黃桂芳 劉耀萍

目的觀察低溫血液透析對尿毒癥維持性血透患者皮膚瘙癢的改善情況。方法入選我院維持性血透伴皮膚瘙癢患者65例，隨機分為低溫透析組和對照組。低溫組每次透析時采用透析液溫度為35～35.5℃，常溫對照組采用37℃透析液，其它治療方案無差別。觀察皮膚瘙癢改善情況。結果低溫透析組33例患者中，皮膚瘙癢顯效6例，有效17例，總有效率69.7%，與對照組比較有明顯統計學意義（P＜0.01）。結論低溫透析在一定程度上能有效緩解尿毒癥患者皮膚瘙癢，且安全、經濟，可作為輕度皮膚瘙癢的主要治療方法和重度頑固皮膚瘙癢的重要輔助治療方法。

尿毒癥；血液透析；低溫透析

隨著血液透析等替代治療的廣泛開展，尿毒癥患者的生存時間得以大幅度延長，其相關并發癥及生活質量正越來越被關注。皮膚瘙癢是尿毒癥患者的常見并發癥，一般治療措施療效有限，某些頑固性皮膚瘙癢患者甚至各種藥物和治療均無效，嚴重影響生活質量。本研究擬觀察低溫透析對尿毒癥患者皮膚瘙癢的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選我院2009年5月至2012年1月間維持性血透伴皮膚瘙癢病例。入選標準：尿毒癥診斷標準符合王海燕主編《腎臟病學》，皮膚瘙癢診斷標準符合《現代皮膚病學》，所有入選患者已行維持性血液透析3個月以上，且皮膚瘙癢持續2周以上，排除其它病因引起；年齡18～80歲之間，透析規律，至少每周2次，依從性佳，能自愿參加本研究者；近1周內未用新的皮膚瘙癢藥物或療法。排除標準：依從性差，不愿配合本研究者；病情嚴重，一般情況差或預期壽命不足3個月者。退出標準：中途因意外事件死亡或不能按規定完成試驗者；患者皮膚瘙癢評分加重或自覺難以忍受無法完成本研究者。

1.2 方法所有患者均隨機分成低溫透析組和對照組。低溫透析組每次透析時采用透析液溫度為35.5℃，如患者不能耐受，出現畏寒或其它不適，則上調溫度至36℃，如皮膚瘙癢1周內不能緩解，則透析液溫度降為35℃。對照組采用常溫37℃透析液，其它治療方案兩組無差別。采用透析機為貝朗或費森尤斯公司，所有透析機均具有精確監測和控制透析液溫度功能，透析器為金寶公司8LR或費森尤斯公司F60透析器，透析液速度500ml/min，血流量200～280ml，既往既定透析方式不改變。總觀察時間為4周。如2周內患者皮膚嚴重瘙癢無緩解且不再能忍受則認為單獨低溫透析療法無效，加用其它治療方案。療效判定：采用Dirk R Kuypers的方法[1]對受試者進行問卷調查并評分：①根據抓撓后瘙癢程度進行評分：不需抓撓為1分，需抓撓但無抓傷為2分，抓撓后瘙癢持續無緩解為3分，抓撓后瘙癢仍持續伴皮膚抓傷4分，出現煩躁不安5分；②按瘙癢分布范圍評分：單個部位1分，多個部位2分，全身瘙癢3分；③對發作頻率評分：瘙癢每4次短時發作（每次至少10min)或1次長時間（≥10min）為1分，最高分5分。上述3項每周評分一次，分上下午評定，最高可能得分為（5+3+5）×2=26分；④對睡眠干擾評分，因皮膚瘙癢而醒來每次為2分，最高14分。各項得分相加代表患者瘙癢程度。24h可能最高分為26+14=40分。另以瘙癢消失為顯效，明顯減輕、不影響日常生活和睡眠為有效，無明顯改善為無效。所有資料采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，計數資料比較采用卡方檢驗，計量資料采用均數±標準差，組間比較采用獨立樣本t檢驗，前后對照比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

本研究共入選病例65例，其中男性41例，女性36例，年齡19～78歲之間，平均年齡（52.8± 19）歲，平均透析時間（3.5±1.9）年，每周血透（2.3 ±0.4）次，每次4小時，透前生化示血磷（2.5±0.9）mmol/L、PTH （230.6±67.5）ng/L。兩組基線資料及透析前后血常規、血肌酐、磷、鈣磷乘積、β2-微球蛋白、透析頻率、透析器、血流量、透析方式等均無統計學差異（因篇幅有限數據未列出）。低溫透析組33例患者中，皮膚瘙癢完全緩解6例，部分緩解17例，無效10例，其中2周內提前退出7例，總有效率69.7%，起效時間為當次-2周，平均起效時間5.7天，部分緩解和無效病例大部分是嚴重頑固性皮膚瘙癢患者，此類患者主要表現為透析時間長、透析不充分、僅普通透析、嚴重高磷血癥及甲狀旁腺機能亢進等，部分緩解者中加用其它療法后其中10例達完全緩解，無效者加用其他治療后有5例能達部分緩解。對照組僅2例癥狀改善。癥狀的改善以透析當時及透析后1-2天改善最為明顯。低溫透析組治療前后皮膚瘙癢按Dirk R Kuypers評分方法分別為（25.2±3.6）、（14.5 ±2.8）分，對照組治療前后分別為（24.6±3.9）、（22 .9±3.2)分。低溫透析組治療后評分較治療前及對照組治療后明顯下降（P＜0.01），對照組治療前后無統計學差異（P＞0.05）。整個試驗過程中低溫組、對照組各1例不能耐受35.5℃低溫，自覺寒冷而改為常溫后消失，未出現嚴重副作用。對照組32例中16例2周內因皮膚瘙癢持續或加重患者不能忍受而提前結束研究開始其它治療，僅2例癥狀好轉。但其后追蹤觀察發現也觀察到，體溫透析組有效病例停用低溫透析后有5例瘙癢復發或恢復至研究前程度，部分恢復使用低溫透析療法后效果欠佳。

3 討論

皮膚瘙癢是尿毒癥維持性血液透析患者常見的臨床癥狀，發生率可達50%～90%[2]，嚴重影響患者生活質量。其病因仍未明確，現有觀點主要包括：尿毒素刺激、皮膚肥大細胞的增殖釋放組織胺、皮脂腺萎縮、甲狀旁腺功能亢進、周圍神經病變、鈣磷沉積、血漿P物質、內源性阿片樣肽、透析時伴有過敏反應以及透析膜等因子刺激有關[3]，多種藥物、血液透析濾過、血液灌流等已被廣泛研究及報道，但因尿毒癥皮膚瘙癢病因的復雜性，單獨應用均效果難以滿意，有的還價格昂貴。低溫透析既往研究多集中在改善心血管系統穩定性，防止透析相關性低血壓方面，已被證明其安全有效。本研究發現低溫透析在一定程度上能有效緩解尿毒癥患者皮膚瘙癢，且安全、經濟，值得臨床推廣應用，可作為輕度皮膚瘙癢的主要治療方法和重度頑固皮膚瘙癢的輔助治療方法，但本研究觀察時間較短，以后部分研究提示復發表現等，考慮長期單獨應用療效可能欠佳，患者本身需加強透析充分性特別是聯合血液透析濾過等治療。其機制也暫不明確，可能與低溫透析降低皮膚瘙癢傳導神經纖維的敏感性，增加內源性鴉片樣物質（OLS）如內啡呔、腦啡呔及5-羥色胺以參與鎮靜作用等有關，具體需待今后進一步研究闡明。

[1] Kuypers DR, Claes K, Evenepoel P. A prospective proof of concept study of the efficacy of tacrolimus ointemet on urae-mic pruritus (UP) in patients on chronic dialysis therapy[J]. Nephrol Dial Transplant, 2004,19(7)：1895-1901.

[2] Natalia CV, Joao E, Rosilene M. Pruritus in hemodialysis patients：The problem remains[J]. Hemodialysis International, 2009, 13：242.

[3] Narita I, Iguchi S, Omori K. Uremic pruritus in chromic hemodialysis patients[J]. J Nephrol, 2008,21(1)：161-165.

R915

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1673-5846(2013)02-0407-02

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