絨癌誤診為胎盤殘留1例教訓分析

華相新

絨癌誤診為胎盤殘留1例教訓分析

華相新

目的觀察分析絨癌誤診為胎盤殘留的案例，總結其經驗教訓及臨床意義。方法選取我院2012年2月收治的1例絨癌誤診為胎盤殘留的病例，對其臨床診斷及處理資料進行回顧性分析。結果給予行子宮全切術，術后將切下子宮送病理檢查，報告顯示為子宮絨毛膜上皮癌，查血β-HCG水平為6.1ug/ml，術后一周給予5-氟尿嘧啶聯合更生霉素靜脈化療1個療程，住院16d，出院后失訪。結論針對晚期產后出血的患者，應高度警惕存在滋養細胞腫瘤的可能，應常規做相關細致檢查，以免誤診誤治，具有重要的臨床意義。

絨癌；誤診；胎盤殘留；產后出血

絨癌屬于一種由胚胎滋養細胞發生惡變形成的腫瘤，大部分的患者是繼發于正常或者不正常的妊娠后，以育齡婦女為高發。絨癌在臨床上并不鮮見，但產后絨癌的發生率就較低，容易被臨床初診中所忽略或未能加以警惕，導致誤診誤治的發生，帶來嚴重的后果[1]。本文通過觀察分析絨癌誤診為胎盤殘留的案例，總結其經驗教訓及臨床意義如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2012年2月收治的1例絨癌誤診為胎盤殘留的病例，對其臨床診斷及處理資料進行回顧性分析。年齡為28歲，孕次為2次，過去無生產史，2年前曾有1次人工流產史，本次因足月妊娠在當地鄉鎮醫院分娩一男嬰，孕期及產時情況不詳，自訴于產后21d，突然陰道大量流血，后入院就診。入院后查體：體溫為36.2℃，脈搏為100次∕min，呼吸頻率為21次/min，血壓為100/60mmHg，患者入院時為神志清醒，面色萎黃，心肺查體未發現異常，腹平坦，軟，肝脾肋下未觸及，腹部無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，觸宮底于恥上11cm，有壓痛。婦科檢查：外陰經產型，陰道內見少量暗紅色血液，宮頸松軟，邊緣完整，宮體約如80天孕大，雙側附件區未捫及明顯異常，經處理后病情穩定出院。在出院1周時再次出現陰道大量流血，后返院復診，經抗感染、宮縮劑等治療均無效，給予再次清宮，期間探宮底不清，出血量多。

1.2 處理方法經入院檢查后初診為晚期產后出血，有胎盤胎膜殘留；立即給予輸液，靜脈滴注縮宮素后行清宮術，可見清出宮腔內容物似破碎胎盤組織，但未將其送病理檢查，然后經抗炎、抗貧血等治療6d出院。再次入院后，經臨床診斷考慮為子宮穿孔，即刻行剖腹探查術，術中可見子宮如3個月妊娠大，宮體軟呈紫色，表面光滑，宮底右側見-直徑約0.2㎝穿孔，并有活動性出血，因組織脆，止血修補困難，考慮子宮胎盤卒中，給予行子宮全切術，并將切下子宮送病理檢查。

2 結果

給予行子宮全切術，術后將切下子宮送病理檢查，報告顯示為子宮絨毛膜上皮癌，查血β-HCG水平為6.1ug/ml，術后一周給予5-氟尿嘧啶聯合更生霉素靜脈化療1個療程，住院16d，出院后失訪。

3 討論

絨癌是一種高度惡性的滋養細胞腫瘤，絕大多數繼發于足月妊娠或葡萄胎流產后，臨床表現為流產或足月產后陰道不規則出血、子宮復舊不全或不均勻增大，結合血、尿HCG不下降診斷并不困難。通過回顧性分析本文中病例資料，現總結其誤診教訓詳細如下：本例患者為足月妊娠分娩后突然大量流血，多考慮與宮腔內殘留、子宮復舊不良等因素導致的晚期產后出血有關，故首診醫生主觀臆斷，在其產后初次入院時，我院首先考慮為胎盤殘留，思路狹窄，給予行子宮診刮術，清出宮腔內容物似破碎胎盤組織，但未及時考慮到滋養細胞腫瘤無法排除可能性的情況下，未將刮出的宮腔內殘留組織送病理檢查及血、尿HCG檢測，以致于未能早期將絨癌診斷出，誤診誤治，最終造成患者在出院后再次出現陰道大量流血，再次入院后必須行子宮切除，實屬遺憾。

經回顧上述診療過程，總結出臨床經驗如下：①必須重視對血β-HCG水平的監測，臨床實踐表明，絨癌的診斷中，血β-HCG水平值的高低具有非常重要的臨床參考價值，一般認為對于血β-HCG水平檢測不應采取半定量的方式進行；②對于產后出血患者，初診為胎盤殘留后，行診刮前應進行全面的B超檢查，以免遺漏重要的診斷信息；③需要在臨床診治中，針對此類癥狀的患者，提高絨癌的警惕性，尤其在產后30天內，臨床容易誤診為胎盤胎膜殘留導致產后出血，往往就直接認為行清宮術即可解決，且忽視清宮后再次復查B超、血β-HCG水平及留取清宮組織送病檢；足月分娩后的40～50天內，臨床上極易誤診成產后子宮復舊不良引起的產后出血，往往單純采取抗感染、縮宮素等常規治療，未能及時警惕并排除絨癌的可能性；④針對絨癌的相關認識不足，醫務人員應加強此方面的知識學習并提高，需要認識到絕大多數的絨癌發生皆和妊娠有關，繼發于葡萄胎約在20～50%，繼發于流產占30%左右，繼發于足月分娩相對較低，在20～30%，而未婚女性及絕經后婦女發生率相對較低，其病灶通常在子宮體，早期可通過血行轉移到陰道、肺、腦等組織中，多數患者會由于轉移灶的臨床癥狀就診，也有患者如本案例中僅表現為產后出血，無其它特殊臨床表現[2]。⑤還有一點需要注意的是，在臨床處理中，不可由于患者無生育要求，就輕易采取子宮切除術，應充分結合患者的病史、各項檢查結果進行綜合性分析，經鑒別診斷后合理的選擇最佳治療方案。因此，針對流產和足月產后陰道流血的患者，應先對其血β-HCG水平進行動態觀察，詳細對其病史進行詢問和分析，早期排除滋養細胞腫瘤的可能性；并注意在采取診斷性刮宮前應先采取B超檢查，盡可能防止誤診發生，并根據患者的實際情況合理并正確選擇治療方法。

綜上所述，針對晚期產后出血的患者，應高度警惕存在滋養細胞腫瘤的可能，應常規做相關細致檢查，包括動態觀察血中β-HCG水平進行滋養細胞腫瘤可能性的排除，并在行診斷性刮宮前先采取全面的B超檢查，結合患者的病史進行綜合性分析，以免誤診誤治，具有重要的臨床意義。

[1] 張裕芬.產后絨癌1例診治教訓分析[J].實用婦產科雜志, 2008,24(8)：508-509.

[2] 王月秋.絨癌誤診5例分析[J].中國民康醫學,2009,21(22)：2879-2880.

R761

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1673-5846(2013)02-0468-02

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