子宮內膜異位癥患者生活質量的研究進展※

田 甜 艾星子?艾 里 丁 巖

子宮內膜異位癥患者生活質量的研究進展※

田 甜 艾星子?艾 里 丁 巖

子宮內膜異位癥；生活質量；研究進展

子宮內膜異位癥（Endometriosis,EM）是婦科常見病、多發病，一般見于生育年齡婦女，以25～45歲婦女多見，發病率為10%～15%，發病率上升，常出現痛經、性交痛、甚至不孕等癥狀，有“現代病”之稱，嚴重影響婦女的健康和生活質量，被視為“良性癌”。EM形態多樣、病變廣泛，極具復發和侵襲性，成為“難治之癥”[1]。由于EM發病率較高，臨床癥狀嚴重影響患者的身心健康，除創傷很大的根治性手術外，現今尚缺乏有效的治愈手段，所以患者癥狀的改善、生活質量的提高逐漸成為EM現階段的主要治療目的，用生活質量評估和指導EM臨床日益受到臨床醫師的重視[2]。

1 子宮內膜異位癥癥狀對生活質量的影響

在醫學領域，開展生活質量是為了從醫學的角度去評估疾病發生發展和治療手段對個體的影響。國外對EM患者生活質量的研究較多，蓋瑞等[3]認為EM是一種嚴重疾病，對患者身心健康和性生活等方面有明顯的損害；肯尼迪等[4]報道EM患者存在焦慮、恐懼、自責及憤怒等情感問題。并且1998年，威爾等開發出針對有癥狀的EM患者的HRQOL問卷，有研究表明，此問卷測定性能良好，效度、信度和反應度都很高[5]。EM患者主要癥狀有痛經和慢性盆腔痛、性交痛、月經異常、不孕、急腹痛等，以上癥狀均可降低EM患者的生活質量，并且無論在身體上或是精神上都給EM患者帶來了極大的痛苦，因此評估EM患者的生活質量并且減輕EM患者的痛苦，將是現代婦產科領域件刻不容緩需要研究的項目。

1.1 疼痛對生活質量的影響疼痛是EM的主要癥狀[6]，有研究報道：EM患者中，87.7%有痛經，71.3%有下腹痛，57.4%有全腹痛，56.2%有性交痛，42.6%有肛門痛，39.5%有排便痛。郎景和在第八屆國際子宮內膜異位癥學術會議紀要中也提出“不能解釋的慢性盆腔痛可能就是內異癥”[7]。典型的癥狀為繼發性痛經，并隨局部病變的緊張而漸進性加重，典型的痛經多常于月經開始前1～2日出現，月經第一日最劇烈，以后逐漸減輕并持續至整個月經期，且疼痛部位多為下腹深部和腰骶部，并可向會陰、肛門、大腿放射，以及伴有直腸刺激癥狀，表現為稀便和大便次數增加，這些常會導致其焦躁不安，而局部病灶的進一步發展又使得疼痛逐年加劇，嚴重的患者可伴有全身大汗，焦慮，惡心、嘔吐，甚至虛脫，以致其難以堅持正常的工作和學習，所以痛經成為EM的典型癥狀。其中卵巢子宮內膜異位囊腫破裂的癥狀類似于卵巢囊腫蒂扭轉、宮外孕、腹膜炎、闌尾炎等，在月經期及前后，多引起突發性劇烈的腹痛，并伴惡心、嘔吐和肛門墜脹，卵巢子宮內膜異位囊腫破裂不僅影響了患者的身體各種功能，且嚴重影響了患者的生活及工作，甚至可能會給患者帶來生命危險。馬賽厄斯等[9]隨機電話采訪了17927個家庭，其中在301位慢性盆腔疼痛且已經明確診斷的患者中，25%慢性盆腔疼痛患者因為EM引起，這些由EM引起的慢性盆腔疼痛患者與其它盆腔痛的患者相比，抑郁程度更重，疼痛使患者無法進行正常的工作和學習，甚至懼怕參加社會活動。這不僅降低了工作效率，減少了為社會服務的機會，而且降低了家庭生活的樂趣，所以患者失去了更多的社會功能和從生活中獲得快樂的機會，更重要的是她們從精神上變的脆弱，常年承受疼痛帶來的痛苦，使她們已經疲于在生活和工作中獲得知識和樂趣，甚至不能為社會服務。

1.2 性交痛對生活質量的影響EM患者性交痛則是由于EM位于子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶、陰道直腸隔時，性生活中病灶受到牽扯而引起的。性交痛隨性交的次數增多，性交幅度加大而加深，有時甚至難以忍受。這種疼痛的輕重，與子宮內膜異位的具體部位，病灶大小有必然關系，可以想象，假如每次性生活都得不到應有的享受，而是被劇烈疼痛，精神緊張，下腹不適所困擾，性生活是難以進行的，即使勉強從事，也是得不償失，毫無疑問，這種欲罷而不能的煩惱，對患者心理，情緒及身體的影響是相當大的。而和諧的性生活是幸福生活所不可缺少的催化劑。患者性交痛的發生嚴重影響了夫妻性生活的滿意度，使夫妻雙發得不到滿足，直接威脅夫妻生活的和諧，而影響夫妻感情及家庭和睦。甚至當疼痛已經消失，記憶中的痛仍會持續，夫妻間的關系開始動蕩，丈夫往往感受不到性快感，長期得不到性滿足，將對性生活失去興趣，最后導致對性生活出現淡漠，長此以往必將成為家庭破裂的隱患。患者長期承受著心理負擔，個性漸漸扭曲，最終的后果是獲得的社會和家庭的支持越來越少，這種社會生活的改變又進一步加重了患者的心理負擔，如此形成身心兩方面的惡性循環。

1.3 月經異常對生活質量的影響對大多數女性而言，月經是女性角色的重要保證。也是女性機體健康的表現，15%～30%的EM患者有經期延長、經量增多或經前點滴出血。月經異常可能與EM病灶破壞卵巢組織，進而影響卵巢功能有關。部分患者可能與同時合并有子宮腺肌癥和子宮肌瘤有關。EM患者月經常不規則，經量增多或經期延長，給患者的心理投下陰影，并且給女性的正常工作或者生活都帶來了很多不便。由于長期月經周期過多或不規則出血，導致失血性貧血，出現頭暈、乏力、心慌、氣急等現象，嚴重者還有可能危及生命。如果不及時治療就會導致病情惡化，增加治療難度。有調查表明，月經不調的患者皮膚明顯出現色斑、松弛、晦暗無光、毛孔粗大、粗糙等不正常現象。不利于女性體內的代謝排毒，易導致女性提前衰老，導致患者精神差。在月經期，陰道自凈作用不能充分發揮作用，使得引道自身的抵抗能力減弱，容易引起感染，而EM患者經量增多、經期延長，更容易引起感染。這些表現進而從身體、生活及精神狀態各方面影響患者的健康。

1.4 不孕對生活質量的影響EM與不孕密切相關[10]。在EM患者中不孕患者占30%～40%，在不育婦女中子宮內膜異位癥患者占20%～50%，卵巢子宮內膜異位癥患者中不育占34.5%，不育合并慢性盆腔痛的患者80%有子宮內膜異位癥，另外約有1/3不明原因不育的患者經腹腔鏡檢查發現有EM。國內醫院報道行婦科腹腔鏡檢查以不孕為指征的EM患者中，確診為EM均占50%左右[11,12]。有研究表明，不孕增加了婚姻的沖突，婚外戀和離婚的比率增大。由于EM患者中明確是女方的原因，女性患者常感到巨大的心理壓力。研究發現，不孕婦女精神癥狀比正常生育婦女多，容易出現緊張、焦慮和抑郁，并有偏于內向和精神異常表現的個性缺陷。患者有負罪和羞恥感，由于自卑，在社交中不愿談論生育問題，因此減少社會活動，變得孤僻，在家庭中，家人不理解，與此同時，患者夫婦關系常逐漸緊張。使得家庭面臨著支離破碎的危險，同時也進而影響著社會的安寧。

2 子宮內膜異位癥的治療對生活質量的影響

EM是雌激素依賴性疾病，流行病學調查研究認為，中重度EM患者生活質量明顯低于健康人水平，Fourquet J[14]=等人報道患有中重度EM的患者，健康狀況、生活與工作均會受到嚴重影響。近幾年，行腹腔鏡手術+術后輔助藥物治療成為治療EM的首選治療方法。處理EM的當務之急是運用合理的規范化及個體化治療[15]。Szpak R[16]等報道：EM患者的生活質量降低可能與患者長期疼痛而產生焦慮、抑郁等情況有關，而給家庭生活、工作、人際關系等造成影響，反過來又進一步加重了抑郁、焦慮狀態，如此惡性循環。Tripoli TM[17]等報道有慢性盆腔痛的EM患者性生活滿意度較前明顯下降，甚至使婚姻家庭出現裂痕。有研究[18]曾提出術后是否輔助藥物治療對生活質量的影響，術后3個月的兩組（術后藥物輔助治療組、術后非用藥組）EM患者生存質量比較，其中術后輔助藥物治療組生活質量仍低于正常水平，術后未輔助藥物治療組的生活質量接近正常水平，因此影響術后EM患者生活質量的主要因素可能是術后輔助的藥物。臨床上治療EM的藥物會產生不同程度的不良反應，且療程與不良反應呈正相關。術后6個月兩組患者生活質量均達到正常水平，但術后非用藥組患者生存質量更好一些，這仍與藥物不良反應有關聯，表明術后用藥療程與患者的生活質量相關，術后用藥6個月后患者生活質量均達到正常水平。Kebington[19]等采用WHOQOL-100量表研究106名慢性疼痛患者（包括70名婦女）治療前和治療1個月后生存質量的變化，發現治療后患者生活質量有明顯提高，其中在軀體、心理、獨立性方面較明顯。表明治療后生理領域與心理領域有明顯變化，患者的生存質量有所提高。

3 提高EM生活質量的對策

提高EM患者生活質量，應從改善EM患者身體癥狀、心理狀態、提高診斷率等各方面入手，并采取相應對策[20]。

3.1 規范的合理化和個體化治療原則EM患者的治療需根據患者個人對藥物是否敏感、有效性、副作用、是否生育、藥物來源、經濟狀況等自身情況進行個體化處理。癥狀輕者選用期待治療，有生育要求的輕度患者明確診斷后先行藥物治療，病情較重者行保留生育功能手術；年輕無生育要求的重癥患者可行保留卵巢功能手術，并輔以藥物治療；癥狀及病情嚴重的無生育要求患者可行根治手術。最重要的是臨床醫生在治療患者軀體癥狀的同時還需要治療患者的心理問題，多與患者溝通交流，同時安慰，幫助她們早日擺脫EM所帶給她們的困擾。顯然，除了癥狀緩解率、受孕率、復發率、并發癥等指標外，生活質量這一指標的納入，使得臨床方案更為全面。

3.2 探索應用治療新動態EM患者的診斷及治療仍不理想，對EM引起的疼痛緩解的對策較局限，對不育的治療也較困難，而且復發率極高，因此提高EM患者的診斷率及探索更好的治療的方案，成為提高EM患者生活質量迫切待解決的問題。

3.3 診斷EM診斷率的新進展提高EM患者的生活質量除改善EM患者軀體癥狀、改善心理狀態以外，提高患者的診斷率是必不可少的，應用輔助檢查提高診斷率是臨床醫生的診療規范并且是臨床婦科醫生探索的領域。

3.3.1 開展分子標記物非手術診斷研究協和婦產科探索發現，子宮在位內膜神經元標記物PGP9.5對EM診斷的敏感性和特異性均為100%，并獲得國家專利，近期有望投入臨床應用。并且發現另外幾種在位內膜及其神經纖維標記物ENDO-1、NSE和S-100在EM患者也有很高水平的表達。以上基礎研究均為今后轉化為臨床應用明確了方向[21]。

3.3.2 MRI診斷卵巢EM 有文獻報道，MRI診斷卵巢EM的敏感性為90%，準確性96%[22]。與劉波等[23]報道的卵巢EM的MRI有共同的形態特點：囊腫大小不一、形態多樣、以圓形、橢圓形多見，囊內分隔、多囊或大囊外套小囊、衛星囊等。EM的MRI影像表現多變及多樣，結合臨床癥狀，診斷較容易及準確率較高，同時因MRI具有簡便、無創、可反復檢查優勢，決定了其是檢查卵巢EM的較好手段。

3.3.3 率先在國內開展窄帶成像腹腔鏡（NBI）臨床研究協和婦產科研究發現，在白光腹腔鏡下，有部分的EM病灶難以發現和切除，這成為了術后疼痛緩解不佳的原因之一，極大影響了臨床治療效果，并且增加復發和再次手術的幾率，有研究表明，NBI下可以發現白光腹腔鏡不易發現的早期病變，提高了腹腔鏡診斷腹膜型內異癥的敏感性、陰性預測值均很高，并且漏診率明顯下降[24]。并且在NBI下病灶的邊界可以看得更清楚，明確病灶的大小和范圍，以指導手術切盡病灶，減少復發的機會[25]。

4 結語

生活質量現階段對EM的治療要求是緩解臨患者身體癥狀、焦慮情緒，尋找適合患者家庭最佳的個體化治療方案，盡可能使EM患者在生理、心理和社會生活各方面都能達到健康或者接近健康水平。隨著人們對生活質量的要求將逐步提高，對本病的治療目標將是治愈EM、預防EM，提高妊娠率，預防復發，使患者的生活質量維持較高水平[26]。

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R975

A

1673-5846(2013)02-0624-04

新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆烏魯木齊 830054

編號2009YFY09

※國家自然科學基金：新疆地區維吾爾族子宮內膜異位癥與HOXA10、hMLH-1、PTEN、COMT、CYP-17、CYP3A4基因甲基化的關聯研究，起止時間：2012年1月～2015年12月（進行中），項目編號：81160077