減壓性顱骨切除術(shù)在大面積腦梗死的臨床應(yīng)用

王開宇 黃繩躍

減壓性顱骨切除術(shù)在大面積腦梗死的臨床應(yīng)用

王開宇 黃繩躍

缺血性腦中風(fēng)的病人平均有10%為完全性中大動(dòng)脈梗塞，此類中風(fēng)的病程相當(dāng)惡性，傳統(tǒng)的內(nèi)科治療死亡率高達(dá)80%。治療的目的有二：一為恢復(fù)腦組織灌流，減少梗塞范圍；二為預(yù)防并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、上消化道出血、尿路感染、及出血性梗塞等等。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組80例患者，男52例，女28例，年齡38～78歲，平均54.6歲，高血壓病史者52例，心律失常者36例。入院時(shí)淺昏迷27例，中度昏迷43例，深昏迷10例；單側(cè)瞳孔散大41例，雙側(cè)瞳孔散大7例；發(fā)病到手術(shù)時(shí)間4～31 h。根據(jù)CT或者M(jìn)RI檢查推斷單純大腦中動(dòng)脈梗塞者57例，合并有大腦前動(dòng)脈梗塞者或者大腦后動(dòng)脈梗塞者23例。

1.2 手術(shù)方式和時(shí)間20例患者在3天內(nèi)手術(shù)，53例患者在3到5天內(nèi)手術(shù)，7例患者在5天后手術(shù) 所有患者均采用患側(cè)額顳頂大骨瓣開顱及去骨瓣減壓術(shù)。額顳頂大弧形皮瓣，切口始于顴弓后1／3處，從耳屏前沿耳廓上方向后斜行上至頂結(jié)節(jié)，順中線旁向前止于發(fā)際；向深部咬除蝶骨嵴顯露蝶骨平臺(tái)及顳窩，骨窗均大于12cm× 15cm，沿骨窗邊緣剪開并懸吊硬腦膜既充分減壓，硬腦膜可用人工材料作充分減張縫合，既能減壓，又能達(dá)到預(yù)防腦脊液漏的目的。術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，防止因脫水引起水電解質(zhì)及酸堿失衡，預(yù)防肺部感染、腎功能障礙及應(yīng)激性潰瘍所致的上消化道出血等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

80例患者隨訪0．5～2年，平均1年。根據(jù)日常生活能力(ADL)分級(jí)法 ]：I級(jí)(完全恢復(fù)日常生活能力)7例，Ⅱ級(jí)（部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活）38例，Ⅲ級(jí)（需他人幫助）9例，Ⅳ級(jí)（臥床但意識(shí)清楚）14例，V級(jí)（植物生存）3例，死亡9例。死亡原因：腦疝及腦干功能衰竭、肺部感染及呼吸功能衰竭，腎功能衰竭或不能控制的上消化道出血。

3 討論

急性大面積腦梗塞常波及2個(gè)以上腦葉甚至整個(gè)大腦半球。大腦中動(dòng)脈分布區(qū)最常見，本組病人中基本上全部都有大腦中動(dòng)脈的梗塞。這主要由于大腦中動(dòng)脈為頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，心臟、頸內(nèi)動(dòng)脈等脫落的栓子順血流可直接進(jìn)入大腦中動(dòng)脈而引起該動(dòng)脈供血區(qū)栓塞。大面積腦梗塞由于死亡率高，自從1995年以來，有相當(dāng)多的文章[1]提出減壓性顱骨切除術(shù)對(duì)于本疾病確有降低死亡率，且能夠提高病人的生活。Engelhorn[2]以人工造成老鼠的大腦中動(dòng)脈梗塞，并經(jīng)過連續(xù)的MRI檢查證實(shí)早期減壓性顱骨切除術(shù)后的老鼠，中線結(jié)構(gòu)移位減少，病理切片證實(shí)可以減少腦梗塞的范圍。我們認(rèn)為這一改變來源于減壓性顱骨切除術(shù)后，腦內(nèi)空間的擴(kuò)大，降低了顱內(nèi)壓，提高了腦組織的血液灌注，改善了病人的預(yù)后，本組死亡率僅僅9例（11.25%），大大低于文獻(xiàn)報(bào)道的80%。在早期的認(rèn)識(shí)中，常常以病人出現(xiàn)顳葉溝回疝后才進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，這樣療效往往較差。現(xiàn)在認(rèn)為在尚未出現(xiàn)顳葉鉤回疝或者腦干壓迫現(xiàn)象前手術(shù)，可以改善病人最終的神經(jīng)功能，減少梗塞邊緣腦組織的死亡。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也直接證實(shí)了這一觀點(diǎn)。Schwab[3]提出大腦中動(dòng)脈梗塞手術(shù)適應(yīng)癥包括：病人小于70歲、MRI及CT提示大腦中動(dòng)脈梗塞，CT低密度區(qū)域大于大腦中動(dòng)脈供血范圍的50%、中線結(jié)構(gòu)偏移、同時(shí)合并神志不清者。根據(jù)近年來的研究報(bào)告[4]，減壓性顱骨切除術(shù)治療大面積腦梗塞，不論在成活率或者是神經(jīng)功能保存方面都比傳統(tǒng)治療方案好。目前唯一的是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，是否一旦出現(xiàn)大面積腦梗塞立即手術(shù)治療，還是出現(xiàn)腦干壓迫癥狀后才進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。幾乎所有的報(bào)告均同意減壓性顱骨切除術(shù)是唯一提供病人的成活率的方法。

影響病人預(yù)后的原因是①原發(fā)顱腦血管梗塞的程度，②病情進(jìn)展的速度，③正確的手術(shù)方式，④腦疝造成腦干受壓迫的時(shí)間，⑤病人身體狀況以及術(shù)后綜合治療的情況等。除病人本身的情況外，手術(shù)時(shí)間是關(guān)系到病人預(yù)后的重要因素。早期手術(shù)的最大爭(zhēng)議點(diǎn)在于時(shí)間點(diǎn)的選擇，太早則可能有些病人根本不需要接受減壓性顱骨切除術(shù)，太晚則可能耽誤了手術(shù)的黃金時(shí)段，因此，密切動(dòng)態(tài)地觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的變化，仔細(xì)評(píng)估手術(shù)的時(shí)機(jī)，顱內(nèi)壓檢測(cè)儀器是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。相信不久可以從進(jìn)一步的研究中得到更多更能夠說服大家的資料來決定手術(shù)時(shí)機(jī)。

[1] Qureshi AI. Suarez JI.Use of hypertonic saline solutions in treatment of cerebral edema and intracranial hypertension[J].[Review][156 refs]Critical Care Medicine 28(9)：3301-3313.

[2] Engelhorn T, Egelhog T, Schwab S. Follow-up monitoring with magnetic resonance tomography after decompressive trephining in experimental malignant hemispheric infarct[J]. Zentralbl Neurochir, 1998,59：157-65.

[3] Schwab S Moderate hypothermia for the treatment of malignant middle cerebral artery infarct[J]. Nervenarzt, 1999,70：539-46.

[4] Rieke K, Schwab S. Decompressive surgery in space-occupying hemisphetic infarction：results of an open prospective trial[J]. Crit Care Med, 1995,23：1576-1587.

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1673-5846(2013)02-0632-02

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