結腸直腸切除術后保留肛門括約功能手術的適應癥

李善軍

結腸直腸切除術后保留肛門括約功能手術的適應癥

李善軍

目的研究結腸直腸切除術后保留肛門括約肌功能手術的適應癥。方法對78例進行結腸直腸切除術并保留肛門括約肌治療的患者的臨床效果進行觀察，根據結果分析行結腸直腸切除術后保留肛門括約功能手術的適應癥。結果所有患者的手術進行順利，無術中突發死亡情況，手術切口吻合處愈合情況良好，吻合口未發現有腸內容物漏出。所有患 者的肛門生理功能未見明顯損傷。結論結腸直腸切除術后保留肛門括約功能手術對于患有結腸黏膜疾病、病程＞10 年全結腸炎有廣泛纖維化或活檢有上皮異型生長者、潰瘍性結腸炎穿孔和不能制止的下消化道出血、中毒性結腸炎、結腸腺瘤性息肉病、結腸腺瘤性息肉病等患者具有很好的治療效果。

結腸直腸切除術；肛門括約功能；適應癥

結腸直腸切除術后保留肛門括約功能術是目前普外科治療腸病的重要方法之一，在臨床上，主要針對患有中毒性結腸炎腸穿孔、潰瘍性結腸炎以及經內科治療無明顯好轉的下消化道出血、潰瘍性結腸炎和家族性結腸腺瘤病、結腸腺瘤息肉病、經內科治療無效的結腸出血、先天性巨結腸和多中心結腸癌患者的發病情況都是行結腸直腸切除術后保留肛門括約功能的適應癥，而克羅恩病和直腸下端癌等都是屬于此類手術的禁忌癥[1]。下文研究的是結腸直腸切除術后保留肛門括約功能術的適應癥，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2009年3月至2013年4月來我院接受結腸直腸切除術后保留肛門括約功能治療的78例患者的臨床資料進行回顧性分析，其中男41例，女37例，年齡28～64歲，平均年齡41.8歲，其中有24例患有潰瘍性結腸炎，9例患有家族性多發息肉病，9例中毒性結腸炎經急診手術治療，8例潰瘍性結腸炎穿孔，7例不能控制的下消化道出血，還有12例結腸腺瘤性息肉病，還有9例多中心結腸癌、經內科治療無明顯好轉的結腸出血以及先天性巨結腸的患者。

1.2 方法對于擇期進行手術的患者，手術前患者常規備皮，并禁食水6h，手術前30min給患者肌肉注射阿托品并靜脈輸抗生素，以達到鎮靜和抗感染的作用[2]。急診手術的患者應根據患者的病情隨機決定。麻醉后患者取截石位與手術臺上。手術是取腹部正中切口，然后會陰經肛門手術與腹部手術同時進行。對于家族性多發性息肉病與潰瘍性結腸炎患者的手術應該選擇進行結腸直腸切除術，人工制造回腸袋并進行回腸肛門吻合術，即二期手術。對于全身營養及健康情況較差的患者或急性潰瘍性結腸炎的患者，應該選擇進行直腸閉合并留置回腸端進行造口術、結腸切除。進行切除的時候要保留回結腸動脈，同時避免損傷大網膜，以免術后大網膜對腹腔內臟器的保護作用降低，可以通過使用透光法對細末動脈血管弓和血管進行檢查[3]。手術游離直腸的時候還要將直腸上動脈切斷，將痔中動脈和靠近直腸處的分支剝離至提肛肌處停止。注射血管收縮藥物在齒狀線的黏膜下，切除肛管齒狀線上方的2～3cm的直腸黏膜，最后在去除直腸黏膜處切斷直腸，留下2～3cm的直腸肌壁袖套，方便患者術后肛門排泄功能。

在進行結腸直腸切除后要進行重建，主要重建方式是將回腸與肛管重新連接，形成新的下消化道[4]。在進行重建時，應該將回腸游離端留出15cm進行反折，然后用腸管釘合器進行縫合，形成一個桶裝結構。將肛管的齒狀線與回腸反折端對齊，直腸肌壁套將吻合處包裹住，保證充分游離腸系膜，減小腸管吻合處收到的壓力，首先從胰頭處進行游離，保留系膜血管弓及保證對周圍組織和血管的血液供應不受影響[5]?；啬c反折處留8～10cm的長度進行吻合，重建后腸管的容量為160ml，將反折處的開口引入直腸袖套，然后將回腸反折端縫合于齒狀線的黏膜處，并適當的縫入一些肛門括約肌。放置引流管3～5天，根據患者的愈合情況擇期移除引流管?；颊咴谛g后2～3個月再進行一次回腸造口還納術[6]。

1.3 統計學分析本次采用SPSS 18.0統計學軟件對研究資料進行處理，采用t檢驗計數資料，當P＜0.05表示數據資料具有統計學意義。

2 結果

患者術后出現容易出現腸梗阻、出血、吻合口處狹窄、局部感染、回腸袋炎癥等并發癥。所有78例患者中有2例患者出現出血，出血原因是由于肛提肌靜脈破裂引起的，占總人數的2.56%；有13例患者發生局部感染，占總人數的16.67%；患者出現22例腸梗阻，占總人數的28.21%，其中75%的腸梗阻與本次研究數據無關，17例經保守治療、5例患者經手術治療后好轉。潰瘍性結腸炎患者感染的多發生在術后30天內。有8例患者進行了回腸袋切除，1例患者因術前未明確診斷出克羅恩病，5例患者因回腸袋炎，還有2例患者是術前未明確診斷為低位直腸癌。

3 討論

根據手術結果研究顯示，中毒性結腸炎經過48h的保守治療后扔無明顯好轉，則應立即進行急診手術，由于中毒性結腸炎的死亡率較高，所以中毒性結腸炎患者是行結腸直腸切除術保留肛門括約功能手術的絕對適應癥；腸穿孔、潰瘍性結腸炎以及經內科治療無明顯好轉的下消化道出血等都可以經急診手術進行治療，而潰瘍性結腸炎和家族性結腸腺瘤病經保守治療無明顯好轉且經過長期皮質激素治療后已經產生副作用、或者常年患有全結腸炎的患者以出現腸上皮非正常增生或結腸廣泛纖維化等現象都是手術的適應癥[7]。結腸腺瘤息肉病是結腸癌變之前的典型改變，可作為手術適應癥，對于結腸腺瘤性息肉病的治療應該首選結腸直腸切除并保留肛門括與功能，主要原因是內窺鏡監測隨訪、結腸切除術、直腸保留術和回腸直腸吻合術對于少發的直腸段腺瘤的應用較多，6個月一次的終生隨訪也有一定的困難[8]。而經內科治療無效的結腸出血、先天性巨結腸和多中心結腸癌雖然發病較少，但是仍可以作為手術的適應癥[9]?？肆_恩并作為結腸直腸手術后保留肛門括約功能手術的絕對禁忌癥，因為克羅恩病容易向貯存袋內轉移并復發，所以在患者來院就診時應該首先排除這一禁忌癥，而中度括約肌失禁、直腸下段癌等也是手術的禁忌癥，而肛周有陳舊性瘢痕或瘺管都會影響手術的效果，是手術的相對禁忌癥[10]。

所以對患者的疾病進行治療的時候要多方面的考慮患者的情況，根據患者的具體情況制定出適合患者的治療方案和護理方案，才能最大程度的提高疾病的治療效率。

[1] 肖毅.直腸癌外科手術治療的發展歷程[J].中國普外基礎與臨床雜志,2012,1910：1130-1135.

[2] 李海聰.低位直腸癌保留肛門內括約肌結腸-直腸(肛管)吻合術的探討[J].當代醫學,2012(18)：88-89.

[3] 王曉宇.保肛直腸切除結腸拉出術對直腸癌的療效觀察[J].當代醫學,2012(18)：121-122.

[4] 別夢軍.經肛拖出-反式荷包鉗技術在超低位直腸癌保肛術中的應用[D].重慶醫科大學,2012.

[5] 劉鎮乾.腹腔鏡與開腹直腸癌根治術的臨床對照研究[D].中南大學,2012.

[6] 佟強.結腸J型貯袋吻合與結腸橫行貯袋吻合應用于直腸癌骶前切除術的臨床對比[J].中國醫藥導報,2012,9(20)：147-148,150.

[7] 劉暄,章曉路,利民,等.結腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯合治療困難性結直腸息肉[J].中國醫藥導報,2011,8(15)：70-71.

[8] 楊全德,譚陽.全直腸系膜切除術治療直腸癌[J].中國醫藥導報,2006(29)：48.

[9] 曾艷.內括約肌自體延長法在肛裂手術中的應用研究[D].南京中醫藥大學,2007.

[10] 吳飛.腹腔鏡肛門括約肌間徑路直腸癌根治術與開腹手術對比研究[D].新鄉醫學院,2012.

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