胃脘痛的中醫臨床辨證分析

朱華東

胃脘痛是中醫臨床內科一種常見疾病、多發病，病因復雜常因多種內外因素引起，臨床表現是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病癥。在現代醫學范圍內可歸于急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃黏膜脫垂等病癥。為便于歸納總結將相似各型合并，臨床大致可分為四類：肝胃氣滯型、脾胃虛寒型、痰滯食積型、血虛作痛型。現將其辨證介紹于下。

1 病因病機

在祖國醫學理論體系中，大多是根據病因而分類的。主要有氣、血、痰、濕、食、虛、實、寒等不同。胃脘痛的早期由外邪、飲食、情志所傷者，多為實證；后期常為脾胃虛弱，但往往虛實夾雜，如脾胃虛弱夾濕、夾瘀等。胃脘痛的病理因素主要有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。其基本病機是胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。

2 辨證論治

為便于歸納總結將相似各型合并，臨床大致可分為四類：肝胃氣滯型、脾胃虛寒型、痰滯食積型、血虛作痛型。現將其辨證介紹于下。

2.1 肝胃氣滯型癥候特點：胃脘脹痛，痛連兩脅，口苦惡心，泛酸或泛清水，時兼有中腹部疼痛，腹中覺有氣竄癰，苔根淡黃或厚膩，脈濡弦或弦滑。對于本癥的治療多采用疏肝理氣、和胃降逆。方用柴胡疏肝散加減：柴胡12g，芍藥9g，川芎9g，郁金 12g，香附 12g，陳皮 9g，枳殼 6g，佛手 15g，甘草6g。隨癥加減：胃痛較甚者，可加川楝子、延胡索；泛酸者加烏賊骨、煅瓦楞子中和胃酸；嘈雜吐酸，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數加黃連、吳茱萸。

2.2 虛寒胃痛型癥候特點：胃痛隱隱，喜溫喜按，得食則緩，受涼后發作，泛吐清水，手足不溫，大便溏薄，脈虛弱或遲緩。對于本癥的治療多采用溫中健脾，和胃止痛。方用黃芪建中湯加減：黃芪30g，桂枝 12g，生姜 10g，芍藥 9g，炙甘草 12g，飴糖9g，大棗6枚。隨癥加減：泛吐清水較多，宜加干姜、制半夏、陳皮、茯苓；泛酸，去飴糖加黃連、炒吳茱萸、烏賊骨；若兼有形寒肢冷，腰膝酸軟，可用附子理中湯溫腎暖脾。

2.3 痰滯食積型癥候特點：胸悶，嘈雜泛酸，惡心嘔吐，惡寒身熱，脘痛拒按，苔薄膩或黃膩，脈濡弦或弦滑。對于本癥的治療多采用運濕祛痰，和中化滯。選用溫膽湯、二陳湯加減。陳皮 10g，半夏10g，茯苓15g，炙甘草10g，枳實10g，竹茹3g。飲食不消，夾濕滯熱導致胸脘脹滿之疼痛者，方用保和丸加減。

2.4 血虛作痛型癥候特點：脘痛喜按或拒按，飽脹噯酸，便秘色黃，或吐血，腹痛，頭昏神疲，苔薄色黃，脈弦澀或弦數。治法：和營養血，理氣止痛。方藥：加味異功散：當歸15g，炒白芍15g，黨參12g，炒白術15g，茯苓10g，甘草6g，陳皮12g。適于氣血雙虛，面色萎黃，不思飲食之脘腹脹痛的患者。香砂六君子湯加減：砂仁10g，柴胡12g，黨參15g，甘草6g，炒白術15g，炒白芍12g，炙甘草6g，生姜6g，大棗6枚。適于肝郁脾虛胃脘脹痛為甚者。

2.5 兼治療法疼痛連綿不絕，偏寒者，藥用加味良附散：良姜10g，炒香附15g，烏賊骨15g，沉香6g，共研細粉，一日兩次，每次服6g，用溫開水沖服。噯氣泛酸過甚者，藥用瓦楞子散加味：煅瓦楞15g，烏賊骨15g，刀豆殼10g，共研細粉，一日兩次早晚服，每次服3g，用溫開水沖服。大便隱血，痛有定處者，藥用如意散加減：烏賊骨 30g，臺烏15g，炒白芍15g，當歸12g，炒棗仁12g，水煎服，一日兩次，每次服3g，用溫開水沖服；便黑可加三七、白及化瘀止血。大便不解者，藥用小承氣湯加減：大黃6g，肉蓯蓉15g，山楂10g，火麻仁15g，水煎分服，一日兩次。脘痛嘔血者：藥用失笑散合丹參飲加減：蒲黃15g，五靈脂12g，檀香12g，砂仁9g，丹參12g，水煎分服，一日兩次。疼痛發作日久合并熱象者，藥用丹梔逍遙散加減：丹皮9g，梔子12g，當歸15g，元胡12g，金鈴子15g，香附12g，烏賊骨15g，川貝母12g，水煎分服，一日兩次。疼痛劇烈者，治宜辛通苦降法，藥用復方左金湯：蘇梗10g，白蔻仁15g，炒黃連10g，炒吳茱萸12g，肉桂10g，乳香10g，沒藥10g，良姜10g，炒香附15g，共研細粉，一日兩次，每次服6g，用溫開水沖服。

3 體會

胃脘痛施治須緊緊扣住中醫之精髓——辨證論治這一綱領，癥因結合，而以病因為主，如肝胃不和癥，治則疏肝和胃，這是對因治療，若伴噯氣、脹滿，則須寬中降逆。再如其疏肝和胃、辛通苦降、益氣健脾、溫胃止嘔等法要仔細辨證、隨癥用藥。同時要分清胃脘痛標本緩急，本著“急則治標，緩則治本”的原則進行治療，治病必求其本。

胃病初起在氣，氣滯日久則影響血絡通暢，以致血瘀胃絡。治療應重視活血化瘀藥的運用。常用郁金、延胡索、田七、莪術、紅花、赤芍等。但在運用活血化瘀法祖方時，要根據辨證配合其它治法方藥[1]。慢性胃痛病程長，病情纏綿。從起病原因看，本病多在脾胃虛弱的基礎上而發。從虛實辨證看，虛多于實，因實致虛，虛證貫穿于全過程，所以，治療本病要補虛以固本。慢性胃痛的虛證主要有脾氣虛弱和胃陰不足。根據《內經》“虛則補之”原則，常用李東垣的升陽益氣法以健脾益氣，方用補中益氣湯加減，重用黃芪、黨參；用葉天士的甘涼潤燥法以養陰益胃，方用沙參麥門冬湯加減，常用沙參、麥冬、石斛等養陰又不過于滋膩、有礙脾胃之品。對于同時存在脾氣虛弱和胃陰不足，具有氣陰兩虛之候者，可益氣養陰、健脾養胃并舉。胃痛持續不已者，應在一定時期內進流質或半流質飲食，少食多餐，以清淡易消化食物為宜，忌粗糙多纖維飲食，盡量避免進食濃茶、咖啡和辛辣食物。同時保持樂觀的情緒，避免過度勞累與緊張也是預防本病復發的關鍵。總之，胃脘痛是臨床的常見病，病情有輕有重，各種證型可單獨出現，也可同時出現，同時出現時較為棘手。臨床采用西醫辨病，中醫辨證治療，可進一步提高胃脘痛的臨床診療效果。

[1]周仲瑛.中醫內科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2004:192-193.