外傷性脾破裂不同治療方法的臨床觀察

姜慶賀 王愛芝

脾是腹內臟器中容易損傷的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40%，在腹部開放性損傷中，脾破裂約占 10%左右[1]。脾破裂主要臨床表現為內出血和較輕的腹膜刺激征。中央型及被膜下脾破裂，無明顯出血征象，有時在左上腹可摸到邊界不清的壓痛性包塊，早期診斷困難。但有些血腫在輕微外力作用下突然轉為真性脾破裂，造成大出血，臨床稱延遲性脾破裂，常發生在傷后1～2周[2]。脾破裂一經診斷，一般應緊急手術治療，通常采用脾切除術。近年由于對人體免疫功能的研究深入，尤其是脾對兒童免疫功能的影響，有人提倡保脾手術，可行脾修補、脾部分切除，以及脾切除后大網膜移植術。對于輕度的單純破裂，可以在嚴密的觀察下進行非手術治療[3]。為了探討外傷性脾破裂手術和非手術治療的臨床效果，我院對兩年多的臨床資料進行總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年3月～2013年3月筆者所在醫院共收治脾外傷患者73例，男46例，女27例；年齡8～64歲，平均（36.52±24.41）歲。依照第六屆全國脾臟外科研討會通過的“脾臟損傷分級標準”劃分為 I級 15例，Ⅱ級 33例，Ⅲ級 2l例，Ⅳ級 4例，無 V級病例?；颊咂p傷均為外力所致，其中車撞傷39例，刀刺傷12例，鈍器傷11例，摔傷11例；受傷至就診時間：＜1h 28例，1～24h 36例，＞24 h 9例。由于受傷方式、就診時間及受傷程度不同，患者首診時臨床表現各異，其中失血性休克25例，有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張為主的腹膜刺激征者 56例，經 B超、CT或 MRI檢查提示腹腔積血者 51例。手術治療 58例，非手術治療15例。

1.2 方法

1.2.1 非手術治療適應證①患者未出現休克或經過輸血輸液500ml后，血壓和脈率很快恢復正常并保持穩定的一過性休克；②B型超聲或 CT檢查證實脾破裂傷比較局限、表淺；③無其它腹腔臟器合并傷者。治療措施包括：①輸血、輸液，防治休克；②應用廣譜抗生素，預防或治療可能存在的腹腔內感染；③禁食，疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹時行胃腸減壓；④營養支持。

1.2.2 手術治療確診脾損傷嚴重且患者出現休克癥狀，應緊急手術處理。因脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補，故通常采用脾切除術。如果確無腹內其它臟器破裂，可收集未污染的腹內積血，過濾后進行自體輸血。近年來，基于對脾臟在免疫防御中作用的認識，提倡在脾裂傷時脾門未累積，或脾段血管未受累情況下，盡可能保留脾臟。可根據傷情采用生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補、脾破裂捆扎、脾動脈結扎及部分脾切除術，以保護人體自身免疫功能，減少日后并發嚴重的全身感染[4]。

2 結果

73例無一例死亡。手術治療組58例，通過單純脾切除術、脾切除加自體脾移植術、脾修補術或脾部分切除術治療后，痊愈42例，好轉14例，未愈2例，總有效率為96.55%；非手術治療組15例，痊愈 l0例，好轉 4例，未愈 1例，總有效率為93.33%。兩組患者的總有效率無顯著性差異（χ2=0.03，P＞0.05）。其中，手術治療組術后并發癥主要為術后發熱 11例，7例并發膈下感染，5例并發粘連性腸梗阻，1例并發左肺炎，均保守治療后痊愈。

3 討論

脾是腹腔臟器中最容易受損傷的器官，脾破裂在腹部閉合性損傷中居首位。根據脾破裂的部位及范圍可分為：中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三種[5]。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，故臨床并無明顯內出血征象而不易被發現，可形成血腫，而最終被吸收。但有些血腫，特別是被膜下血腫在某些微弱外力的作用下，即可突然發生破裂，導致嚴重后果。此種情況常發生在腹部外傷后1～2周，應予以警惕。少數中央型血腫可因并發感染而形成膿腫。臨床常見脾破裂以真性破裂為主，約占85%[6]。破裂部位多見于脾上極及膈面，如發生在臟面，出血量較大，尤其鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能?；颊呖裳杆侔l生出血性休克，甚至未及搶救而死亡。病因多由開放性腹部損傷引起如刀刺、槍彈等，或由閉合性腹部損傷所致如高處墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等所致。

通過本臨床觀察發現，73例無一例死亡。手術治療組58例，通過單純脾切除術、脾切除加自體脾移植術、脾修補術或脾部分切除術治療后，總有效率為96.55%；非手術治療組15例，總有效率為 93.33%。兩組患者的總有效率無顯著性差異（χ2=0.03，P＞0.05）。說明根據病情不同選用不同的治療方法是外傷性脾破裂的最佳方法。手術治療組術后并發癥主要為術后發熱 11例，7例并發膈下感染，5例并發粘連性腸梗阻，1例并發左肺炎，均對癥治療后痊愈，由此可見手術治療組術后手術相關并發癥較多，但經過對癥治療均能獲得滿意臨床結局。

通過本臨床研究發現，在遵循保命第一、保脾第二的原則下，依據適應證選擇手術或非手術治療均可獲得較好的療效。

[1]遲艷麗,崔靜,叢麗霞.急癥脾破裂手術配合要點臨床分析[J].中國實用醫藥,2009,4(32):194-195.

[2]羅光輝,蘇興桂,宋濤,等.外傷性脾破裂保脾治療的臨床路徑研究[J].中華實驗外科,2011,28(11):2003.

[3]費建平,吳隆延,封明軒,等.自體血回收輸血在脾破裂患者中的應用[J].中國醫藥指南,2011,9(30):267-268.

[4]陳浩東.外傷性脾破裂治療方法的選擇[J].河北聯合大學學報(醫學版),2012,14(3):388-389.

[5]趙麗華,左靜.外傷性脾破裂患者的病情觀察及護理體會[J].內蒙古中醫藥,2012,7(2):147-148.

[6]吳海燕.外傷性脾破裂患者的搶救與護理[J].中國社區醫師·醫學專業,2012,14(14):382-383.