玻璃體切割手術治療復雜眼外傷的臨床觀察

滕玉明 于燕萍 孫麗珍

玻璃體切割手術治療復雜眼外傷的臨床觀察

滕玉明 于燕萍 孫麗珍

目的探討玻璃體切割手術在治療復雜眼外傷中的治療效果。方法對25例（25眼）復雜眼外傷進行玻璃體切割手術，并觀察其療效。結果術后視力較術前提高者17例，占68%，術后視力不變或下降者8例，占32%。眼內異物1例均一次成功摘出，7例復雜性視網膜脫離手術后復位6例。結論經過玻璃體手術，大多數(shù)嚴重眼外傷可以保留眼球并獲得一定的視力。

復雜性眼外傷病情復雜多樣，常伴有眼內容物脫出，視網膜、脈絡膜脫離等，若得不到及時救治，會造成眼球萎縮，最終將會導致視力喪失。玻璃體手術在復雜性眼外傷的治療過程中起到了很好的作用。回顧性分析2010年1月～2013年2月期間我院收集的25例復雜眼外傷病例，經過玻璃體手術治療，療效較好，現(xiàn)將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院收集的25例（25眼）患者，男19例，女6例，年齡15～65歲，平均34歲；右眼11例，左眼14例。25例均為Ⅰ期清創(chuàng)縫合術后。術前視力：無光感1例，光感8例，眼前手動10例，眼前指數(shù)6例。致傷原因：眼球破裂傷11例，穿通傷14例。玻璃體手術距受傷時間：10天以內者1例，10～15天19例，16～30天4例，＞30天1例。

1.2 手術方法本組病例手術前均行眼部 B超檢查，部分病例行眼眶CT檢查，了解玻璃體、視網膜及異物位置情況等。手術均在TOPCON-610顯微鏡下，采用睫狀體平坦部三切口閉合式玻璃體切割術操作。對復雜眼外傷并發(fā)白內障者，先通過前/后路摘除白內障，術中應該盡量避免損傷前囊或后囊膜，然后行玻璃體切割術。對合并有裂孔或視網膜脫離者，在剝離視網膜前及下增殖膜，徹底松解視網膜后，采用眼內電凝、鞏膜外冷凝、硅油或C3F8氣體填充、激光光凝等輔助措施幫助封閉裂孔，使視網膜平復到原位。術后注入氣體或硅油者嚴格俯臥位至少2周以上。術中所見玻璃體視網膜情況：25例中全部伴有玻璃體致密出血，外傷性白內障或晶體脫位、缺如14例，視網膜嵌頓、脫離或伴脈絡膜脫離7例，2例患者視網膜大部缺失殘留部分呈條索樣，合并眼內異物1例，化膿性眼內炎1例，外傷性增生性視網膜病變1例。

2 結果

2.1 出院時情況17眼視力提高，占68%，8眼視力不變或下降，占32%。眼內異物1例一次成功摘出，7例視網膜脫離術后復位6例。

2.2 出院后隨訪本次研究中的25例中有85%患者（21例）術后隨訪2～18個月（平均8.4個月）。5例無晶體眼患者在術后2～4個月行二期人工晶體植入術，術后視力均＞0.1，最佳視力者達 0.8；1例因視網膜下出血機化引起滲出性視網膜脫離，于術后1個月再次行玻璃體腔硅油填充術，2個月后因高眼壓取出硅油后視網膜在位，視力未下降；2例硅油填充眼因視網膜缺失過多保留硅油；1例因交感性眼炎控制不良放棄術眼治療致視力下降為無光感；2例發(fā)生前部增殖性玻璃體視網膜病變，最終無光感。

3 討論

玻璃體切割術現(xiàn)已成為治療嚴重眼外傷的有效手段。我院采用玻璃體視網膜手術治療了25例復雜眼外傷，大部分在保留住眼球的基礎上視力有不同程度提高。

復雜眼外傷的手術處理至關重要，關鍵是選擇最佳手術方案及時機。對于手術時機的選擇問題，目前大部分統(tǒng)計資料表明復雜眼外傷后應先縫合傷口，經抗炎 2周左右后行Ⅱ期玻璃體手術最佳[1-3]。但如合并有眼內異物的（如鐵、銅等），應立即將異物取出，或如果發(fā)生眼內炎通過藥物治療控制不佳時，應盡早行玻璃體切割術。手術時機太早，術中就會因玻璃體后脫離未發(fā)生而產生醫(yī)源性裂孔，或由于殘留的玻璃體皮質牽拉導致術后視網膜脫離的發(fā)生。在傷后15天左右，傷眼炎癥情況相對穩(wěn)定（球內異物與眼內炎除外），多數(shù)已形成玻璃體后脫離，眼內細胞增生剛剛開始[2]。如果此時機過后，如傷后1個月或者更長時間，玻璃體視網膜增生性病變明顯加重，視力預后往往很差，本文中 1例外傷性增生性視網膜病變（傷后 35天），術中發(fā)現(xiàn)眼內組織嚴重機化，術后視力未提高，預后不佳。

復雜眼外傷患者術中及術后存在的并發(fā)癥較多，主要有：①視網膜裂孔和/或視網膜脫離：復雜眼外傷患者術中剝離玻璃體視網膜粘連，取出玻璃體視網膜異物，分離平復視網膜時難免損傷視網膜，造成視網膜裂孔甚至視網膜脫離。這就要求術中操作輕柔，一旦造成裂孔，及時封閉。②低眼壓：這是眼內容大部分缺失、視網膜缺損的常見癥狀，硅油填充不足或下方視網膜復位不良也會出現(xiàn)低眼壓，嚴重者將出現(xiàn)眼球萎縮，預后不佳。③玻璃體視網膜增殖：前部玻璃體切割不徹底，術中可以用鞏膜外頂壓盡量將前部玻璃體切除干凈。本組病例中有2例視網膜大量缺損所致低眼壓、眼球萎縮及2例嚴重的前部玻璃體視網膜增殖，最終導致患者的視力喪失。

眼外傷往往合并外傷性白內障或晶狀體脫位、缺如，對外傷后無晶狀體眼的人工晶狀體植入，現(xiàn)大部分研究者認為待眼內病情充分穩(wěn)定后再行二期人工晶體植入較好[3]，原因是為術后視網膜功能是否恢復難以預料，如術后的增生、視網膜裂孔或視網膜脫離等，可能需進行再次手術，如果植入人工晶狀體將對眼底病變的觀察。本組病例的 21 例聯(lián)合白內障摘除者，當時均未植入人工晶體，其中 5例無晶體眼在術后2～4個月行人工晶體植入術，術后視力均＞0.1，最佳視力者達0.8。

玻璃體切割術聯(lián)合鞏膜外冷凝、眼內電凝、激光光凝、硅油或C3F8氣體填充等是治療復雜眼外傷的最佳的治療方式，能夠保留眼球，最大程度提高有用視力。

[1] Lewis H, Aaberg TM, Abrams GW. Causes of failure after initial vitreoreinal surgery for severe proliferative vitreoretinopaphy[J]. Am J Ophthalmol, 1991,111：118.

[2] 惠延年,蔡用舒.兔眼后節(jié)玻璃體纖維組織增生[J].中華眼科雜志,1985,21(1)：75.

[3] 黎曉新,王景昭.玻璃體視網膜手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000,332-355.

R779.6

A

1673-5846(2013)07-0387-02

解放軍第四零四醫(yī)院眼科，山東威海 264200