舒芬太尼復合羅哌卡因腰硬聯合阻滯用于分娩鎮痛的臨床觀察

杜立華 張 軍

1.北京五洲婦兒醫院麻醉科，北京 100022；2.復旦大學附屬華山醫院麻醉科，上海 200040

分娩疼痛是一種生理現象，是女性一生中經歷的最嚴重的疼痛之一，隨著人們生活質量的提高，和社會發展及醫療人性化的需要，分娩鎮痛成為產科最重要的課題之一[1-2]。低濃度羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯合阻滯下分娩鎮痛起效快，鎮痛效果確切，運動感覺分離，硬脊膜外可持續給藥，在分娩鎮痛中具有良好的應用前景[3]。本研究通過比較鞘內注射羅哌卡因及復合舒芬太尼，觀察鞘內注射舒芬太尼復合羅哌卡因在腰硬聯合阻滯分娩鎮痛的效果，做如下報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年9月～2012年6月在北京五洲婦兒醫院自然分娩的ASA I～Ⅱ級初產婦60例，均足月、單胎、頭位、無產科病理性因素，無椎管內麻醉禁忌證，自愿要求分娩鎮痛，并簽署知情同意書，本研究經我院倫理委員會通過。將所有產婦隨機分為A、B組，每組各30例。兩組產婦的身高、體質量、孕齡、鎮痛前宮口開大程度比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，兩組的一般情況見表1。

1.2 方法

60例產婦隨機分為兩組，每組各30例，均于宮口開大2～3 cm 時開放靜脈通路，鼻導管吸氧 1～2 L/min，于 L2～3間隙行腰硬聯合穿刺，見腦脊液后A組注入舒芬太尼3 μg復合羅哌卡因3 mg，B組注入羅哌卡因3 mg。然后兩組均行硬膜外置管3 cm，拔出穿刺針妥善固定，連接硬膜外鎮痛泵。鎮痛泵配伍均為0.1%羅哌卡因復合0.2 μg/mL舒芬太尼。當產婦視覺模擬評分（VAS）評分≥3分時，開啟鎮痛泵，8～20 mL/h。宮口開至10 cm時停泵。

表1 兩組患者一般情況比較（ ±s）

表1 兩組患者一般情況比較（ ±s）

A組 30 B組 30 t值P值164.6±4.4 164.2±4.5 0.3188>0.05 70.2±6.8 69.6±7.4 0.2664>0.05 70.2±6.8 69.6±7.4 0.2664>0.05 2.6±0.5 2.7±0.5 0.3187>0.05組別 例數 身高（cm） 體質量（kg） 孕齡（周） 宮口擴張（cm）

1.3 觀察指標

①產婦生命體征和宮腔壓力、胎兒心率。②觀察鞘內注 射 起 效 時 間 及 給 藥 后 5、10、30、60、90、120 min 時 的VAS評分、從蛛網膜下腔給藥到VAS評分≥3分需開啟硬膜外泵的時間和羅哌卡因用量。③VAS評分3分以下為滿意。④各產程時間、分娩方式、催產素使用情況、出血量。⑤新生兒情況：娩出1、5 min。⑥采用Bromage評分評價運動功能。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組鞘內注射起效時間和維持時間及羅哌卡因用量比較

A組與B組鞘內注射起效時間和維持時間及羅哌卡因用量比較，其差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組起效時間、維持時間及羅哌卡因用量（ ±s）

表2 兩組起效時間、維持時間及羅哌卡因用量（ ±s）

A組B組t值 P值30 30 2.30±0.94 3.18±1.02 2.830＜0.01 102.12±11.97 49.12±11.13 16.214＜0.01 33.67±6.01 41.60±7.45 3.496＜0.01組別 例數 起效時間（min）維持時間（min）羅哌卡因用量（mg）

2.2 兩組各時間點VAS評分比較

兩組各時間點VAS評分比較差異有統計學意義（F=19.534，P＜0.05）。A、B兩組組內各時間點VAS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組產婦分娩情況比較

兩組各產程時間（第一、第二、第三產程）、剖宮產、催產素使用情況、出血量等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 新生兒Apgar評分和Bromage評分比較

兩組新生兒1、5 min Apgar評分和Bromage評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 兩組不良反應比較

兩組均未觀察到與分娩鎮痛有關的低血壓、呼吸抑制、尿潴留及胎兒心率變化。A組惡心、嘔吐及皮膚瘙癢的發生率分別為20%和40%，B組惡心、嘔吐及皮膚瘙癢無發生，A組不良反應的發生情況要明顯多于B組（χ2=25.714，P<0.05）。

3 討論

分娩鎮痛是應用各種藥物和麻醉技術使正常陰式分娩產婦的疼痛得到緩解和解除[4]。腰硬聯合阻滯起效迅速，鎮痛完善，藥物種類和劑量選擇適宜后運動神經阻滯作用輕微，對胎心無不良影響[5]，已廣泛應用于分娩鎮痛，與國外學者報道一致[4]。0.2%羅哌卡因對感覺神經阻滯較好，幾乎無運動神經阻滯[6]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，鎮痛作用強，安全范圍大，其鎮痛強度為嗎啡的1000倍，芬太尼的5～10倍[7-8]。鞘內阿片藥物與局麻藥聯合應用時可以協同增強感覺神經的阻滯作用而不增加交感神經的阻滯，從而有效提高椎管內麻醉的感覺阻滯并延長鎮痛時間，減少局麻藥量[7]。同時，阿片受體激動后的效應不包括對骨骼肌運動的直接影響[9]。因此即使國內對硬膜外自控鎮痛的用藥劑量及用藥濃度配置尚未有一個規范化的標準[10]，但鞘內聯用舒芬太尼及羅哌卡因分娩鎮痛的趨勢越來越普及。

表3 兩組各時間點VAS評分比較（分， ±s）

表3 兩組各時間點VAS評分比較（分， ±s）

A組B組t值P值30 30 1.45±0.83 2.35±0.99 4.742＜0.05 0.95±0.83 1.10±0.91 0.668＜0.05 0.80±0.83 2.50±1.50 5.431＜0.05 1.30±0.92 2.15±0.71 4.006＜0.05 2.55±1.00 2.70±0.66 0.686＜0.05 2.55±0.83 2.75±0.71 1.002＜0.05組別 例數 5 min 10 min 30 min 60 min 90 min 120 min

表4 兩組產婦分娩情況

表5 兩組新生兒Apgar評分和Bromage評分比較

本研究中兩組產婦均取得了良好的鎮痛效果。A組起效快，鎮痛維持時間長，羅哌卡因用量少，說明鎮痛起效、維持時間及局麻藥總量與鞘內羅哌卡因聯合舒芬太尼具有相關性。兩組產婦及新生兒各方面指標比較差異無統計學意義。兩組產婦在鞘內注射完畢后大部分產婦均出現了雙下肢麻木現象，但A組并未觀察到運動阻滯加重的表現。A組出現6例輕度惡心病例及12例輕度瘙癢病例，持續時間20～30 min，未經處理自行好轉。B組未觀察到，提示與鞘內注射舒芬太尼具有相關性。雖然大部分麻醉藥和鎮痛藥均透過胎盤，但應用的藥物濃度和劑量比較低，對新生兒無不良影響[11-12]，本研究兩組Apgar評分均正常。Douma等[13]報道羅哌卡因聯合舒芬太尼分娩鎮痛對嬰兒生長發育無明顯相關。

通過觀察比較，鞘內注射舒芬太尼復合羅哌卡因與單純注射羅哌卡因腰硬聯合阻滯分娩鎮痛相比，起效更迅速、鎮痛效果更完善、持續時間更長，同時不增加產婦及胎兒風險、不良反應輕微，更適合應用于分娩鎮痛。

[1]Veringa I，Buitendijk S，de Miranda E，et al.Pain cognitions as predictors of the repuest for pain relief during the first stage of labor：a prospective study[J].Psychosom Obstet Gynaecol，2011，32（3）：119-125.

[2]張艷春，姜昕，韓香淑.羅哌卡因及聯合舒芬太尼在無痛分娩中應用的實驗研究[J].中國婦幼保健，2009，24（28）：55.

[3]Ortner CM，Posch M，Roessler B，et al.On the ropivacaine-reducing effect of low-dose sufentanil in intrathecal labor analgesia [J].Acta Anaesthesiol Scand，2010，54（8）：1000-1006

[4]Philip E，Stephen D，Aniik K.An association between severe laborpain and cesarean deli very[J].Anestha Analg，2010，90（4）：881-883.

[5]Malvasi A，Tinelli A，Brizzi A，et al.Intrapartum sonography head transverse and asynclitic diagnosis with and without epidural analgesia initiated early during the first stage of labor [J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2011，15（12）：1428

[6]漆濤，劉斌.甲磺酸羅哌卡因與鹽酸羅哌卡因復合舒芬太尼用于硬膜外術后鎮痛的比較[J].現代醫院，2010，10（1）：53-55.

[7]Malvasi A，Tinelli A，Brizzi A，et al.Intrapartum sonography for occiput posterior detection in early low dose combined spinal epidural analgesia by sufentanil and ropivacaine[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2010，14（9）：799-806

[8]邵曉青，馬立新，馬俊.羅哌卡因復合舒芬太尼蛛網膜下腔分娩鎮痛的半數有效濃度[J].臨床麻醉學雜志，2009，25（9）：755-757.

[9]Wang LZ，Chang XY，Liu X，et al.Comparison of bupivacaine，ropivacaine and levobupivacaine with sufentanil for patient-controlled epidural analgesia during labor：a randomized clinical trial[J].Chin Med J，2010，123（2）：178-183.

[10]付衛星，康佳麗，熊美麗，等.羅哌卡因聯合舒芬太尼分娩鎮痛對嬰兒生長發育的影響[J].實用醫學雜志，2012，28（7）：1179-1181.

[11]Sun MY，Liao Q，Luo XH，et al.The optimal dose of intrathecal sufentanil to be added to low-dose intrathecal ropivacaine during anesthesia for cesarean delivery[J].Saudi Med J，2011，32（8）：855-857.

[12]葉露，葉惠嫻，羅雯薇，等.舒芬太尼腰麻硬膜外聯合阻滯下行分娩鎮痛的臨床觀察[J].中國生育健康雜志，2010,21（3）：164-166.

[13]Douma MR，Middeldorp JM，Verwey RA，et al.A randomised comparison of intravenous remifentanil patient-controlled analgesia with epidural ropivacaine/sufentanil during labour[J].Int J Obstet Anesth，2011，20（2）：118-123.