小兒原發性腎病綜合征診治體會

涂茂華

腎病綜合征是一組由多種原因引起的腎小球基底膜通透性增加，導致血漿內大量蛋白質從尿中丟失的臨床綜合征。結合數十例患兒診治經過，將診治體會報告如下。

1 診斷

1.1 依據中學醫學會兒科分會腎臟學組于2000年11月珠海會議對1981年征訂的關于小兒腎小球疾病臨床分類再次修訂。腎病綜合征診斷標準為:大量蛋白尿［尿蛋白(+++)～(++++)，1周內3次，24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg］;血漿膽固醇高于5.7 mmol/L;低蛋白血癥;不同程度的水腫，以上四項中以大量蛋白尿和低蛋白血癥為必要條件。

1.2 臨床上具有上述四大特點，除外繼發性腎病及先天性腎病即可診斷原發性腎病綜合征。根據是否血尿、高血壓、腎功能不全及低補體血癥分為單純型腎病和腎炎型腎病。按治療時對糖皮質激素的反應分為:激素敏感型腎病(強的松足量治療≤8周尿蛋白轉陰)、激素耐藥型腎病(強的松足量治療8周尿蛋白仍陽性)、激素依賴型腎病(對激素敏感，但減量或停藥1個月內復發，重復2次以上者)、腎病復發(包括反復，是指尿蛋白由陰轉陽＞2周)與頻復發(腎病病程中半年內復發≥2次，或1年內復發≥3次)四種類型。還有人將激素耐藥、激素依賴和頻復發統稱為難治性腎病［1］。

1.3 原發性腎病綜合征除臨床診斷外，對難治性腎病或病中有明顯病情變化者應行腎穿刺檢查，作出病理診斷，以指導進一步治療。腎活檢指征:①對糖皮質激素治療時耐藥或頻復發者;②對臨床或實驗室支持腎炎腎病或慢性腎小球腎炎者。病理分型常見的有:微小病變;系膜增生;局灶節段性腎小球硬化;膜增性腎炎;膜性腎病。

2 治療

初始病例通常選用強的松治療，同時給予維生素D及鈣劑，胃黏膜保護劑，抗凝藥物及血管緊張素轉換酶抑制劑，若出現激素抵抗或依賴等情況時，宜在病理基礎上給予沖擊治療或選用其他免疫抑制劑及免疫調節劑等。有極少數病例可能對所有療效都不顯著，目前認為可能與其基因有關。

2.1 一般治療

2.1.1 休息與飲食 除水腫顯著或并發感染，或嚴重高血壓外，一般不需要臥床休息，病情緩解后逐漸增加活動量。水腫顯著或嚴重高血壓時應短期限制水鈉攝入，病情緩解后逐漸恢復正常的生活及飲食。

2.1.2 防治感染 感染是引發復發的重要原因，以呼吸道感染和泌尿系統感染多見，應注意尿道口的清潔衛生，可用高錳酸鉀溶液清洗外陰，平時盡可能少去公共場所以避免感染的機會，一旦并發感染應積極治療。

2.1.3 利尿 水腫明顯伴尿少者應給予利尿。一般可予口服雙氫克尿噻，久用時伴用螺內酯，嚴重水腫者可用呋塞米。對顯著白蛋白低下、血容量不足者，利尿劑效果不佳，可先滴注低鹽人血白蛋白，繼之滴注呋塞米，但現已少用。可用新型尿合劑即低分子右旋糖酐(5～10 ml/kg)，呋塞米及酚妥拉明，1次/d。尿量增加時應注意水電解質紊亂。

2.1.4 控制血壓 伴發血壓增高者應給予降壓藥，血管緊張素轉換酶抑制劑對改善腎小球局部血流動力學，減少尿蛋白，延緩腎小球硬化有良好作用。常用制劑有卡托普利、依那普利、福辛普利［2］。

2.2 糖皮質激素

2.2.1 強的松 最常用，為防止和減少復發，應給予足量，足療程及緩慢減量。①強化治療階段:強的松1.5～2 mg/(kg·d)(按身高標準體重，以下同)，最大量60 mg/d，分3次口服，使用至尿蛋白轉陰后2周，療程4～8周;②移行減量階段:將強化治療階段2 d量的2/3于第1天頓服，之后將余量逐漸減量，2周內減完;③維持治療階段:將強化階段的2 d量的2/3，隔日1次口服，療程為3個月;④減量維持階段:每2～4周減總量的2.5～5 mg，至隔日1 mg/kg時維持1個月，之后再繼續減量，直至停藥;⑤拖尾療法:當減量至隔日1 mg時維持1～3個月后停藥。

2.2.2 甲基強的松龍 對激素耐藥者，尤其伴有一定腎功能損傷者還可行甲基強的松龍沖擊治療，應注意沖擊治療時有時發生高血壓或并發嚴重感染，宜在病理基礎上選擇適應征。劑量15～30 mg/(kg·次)，總量不超過1 g/d，加入100～200 ml葡萄糖液中靜脈滴入，每日或隔日1次，3次為一療程。沖擊48 h的繼用強的松，隔日晨頓服。

2.2.3 在使用糖皮質激素時 有引起骨質疏松，消化性潰瘍，急性腎上腺皮質功能不全等副作用，應給予相應預防及治療。①補充鈣劑及維生素D3;②口服胃舒平或西米替丁預防消化性潰瘍;③出現急性腎上腺皮質功能不全時應給予大劑量糖皮質激素及相應對癥處理。此外，減量過程中出現復發者，原則上再次恢復到上一個療效劑量。同時注意查找有無感染或影響糖皮質激素療效的其他原因。若為全面復發時，應恢復到初始治療劑量。若存在影響強的松吸收的情況，如消化道黏膜水種等，可改為相應劑量的靜脈制劑。如地塞米松、甲基強的松龍等。有報道認為口服強的松時應在早上8點及下午16點時療效最佳，因此時為體內糖皮質激素分泌的高峰期。

2.3 其他免疫抑制劑 主要用于腎病綜合征頻繁復發，耐藥或出現嚴重副作用者。在小劑量糖皮質激素隔日使用的同時可選用下列免疫抑制劑。

2.3.1 環磷酰胺 口服劑量2.0～2.5 mg(kg·d)，分三次口服，療程8～12周，總量不超過200 mg/kg。沖擊療法10～12 mg/(kg·d)，加入5%葡萄糖注射液100～200 ml內靜脈滴注1～2 h，連續2 d為一療程，每2周重復一療程，累積量＜150～200 mg/kg。由于副作用大，使用時多補充水份。

2.3.2 其他免疫制劑 苯丁酸氮芥、環孢素A、霉酚酸酯及雷公藤多苷片，可根據病情選用，目前報道霉酚酸酯療效好，但有價格昂貴之缺點。

2.4 抗凝及纖溶藥物 由于腎病往往存在高凝狀態和纖溶障礙，易并發血栓形成，需加抗凝及溶栓治療。

2.4.1 肝素鈉1 mg/(kg·d)，加入10%葡萄糖50～200 ml靜脈點滴，1次/d，2～4周為1療程。亦可用低分子肝素。病情好轉后改口服抗凝藥維持治療。

2.4.2 口服抗凝藥 潘生丁5～10 mg/(kg·d)，分3次飯后服，6個月為一個療程。

2.5 免疫調節劑 一般作為糖皮質激素的輔助治療，適用于常伴感染，頻復發或激素依賴者。左旋咪唑2.5 mg/kg，隔日用藥，療程6個月。

［1］楊霧云.泌尿系統疾病.//李齊岳.現代兒科診療手冊.第8版.北京醫科大學出版社，2001:244-247.

［2］易著文.泌尿系統疾病.//楊錫強，易著文.兒科學.第6版.人民衛生出版社，2006:361-371.