潛水技術在神經內鏡經鼻蝶垂體腺瘤切除術中的應用

周 川 陳 革 郭宏川 (首都醫科大學宣武醫院神經外科，北京 00053)

潛水技術在神經內鏡經鼻蝶垂體腺瘤切除術中的應用

周 川1陳 革 郭宏川 (首都醫科大學宣武醫院神經外科，北京 100053)

神經內鏡;潛水技術;經鼻蝶;垂體腺瘤

內鏡經鼻蝶垂體腺瘤切除術成功率高，對腦的牽拉程度小，致殘率和死亡率低。目前世界各地的內鏡手術量均明顯上升〔1〕。尤其隨著導航輔助技術的應用，手術的精確度更高，并發癥更少，因而更加適合老年垂體瘤患者〔2〕。Locatelli等〔3〕首次報道了潛水技術在內鏡經鼻手術中的應用，現今國內部分神經內鏡醫師也已開始應用此項技術。本文通過回顧分析我院神經內鏡經鼻垂體腺瘤切除術中潛水技術的應用，探討潛水技術的方法、作用及在老年患者中應用的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院垂體腺瘤患者97例，其中女39例，男58例;年齡16～79歲，平均57.0歲，其中60～79歲34例;住院4～13 d，平均7.8 d;術后病理結果顯示無功能腺瘤66例，生長激素腺瘤7例，泌乳素腺瘤8例，促腎上腺皮質激素腺瘤16例;大腺瘤60例，微腺瘤37例。患者術前術后均行內分泌激素檢查、視力、視野、CT和(或)MRI檢查，術中有腦脊液漏者取左側大腿外側脂肪或肌肉修補鞍底，無腦脊液漏者以人工硬腦膜修補鞍底。

1.2 潛水技術操作 患者仰臥位，頭稍向右偏，應用0°直徑4 mm、長17 mm硬性內鏡，外套沖水鞘并連接自動沖水系統或由助手以大容量注射器以生理鹽水沖洗。在常規鈍性刮除腫瘤形成瘤腔后，將內鏡聚焦焦點調節至近處，即相對“近視”狀態下，將鏡頭探入瘤腔內，邊沖洗邊內鏡下探查瘤腔壁，在褶皺處加大沖洗壓力將褶皺分離，觀察褶皺內是否有腫瘤殘留，此時內鏡下可觀察到海綿間竇及雙側海綿竇壁、頸內動脈、正常垂體組織、鞍膈、有無腦脊液漏及有無細小腫瘤殘留，如發現瘤腔壁或褶皺內有細小腫瘤殘留可利用潛水技術內鏡直視下鈍性刮除或取除殘留腫瘤。老年患者因多有頸動脈粥樣硬化，因此在潛水技術下可直視海綿竇旁頸內動脈，刮除腫瘤時減少對頸內動脈的操作，可減少頸內動脈斑塊潛在的脫落風險。探查無明顯腫瘤殘留后修補鞍底結束手術。見圖1。

1.3 結果 術后97例患者無腦脊液鼻漏;暫時性尿崩23例，經口服彌凝均痊愈，無永久性尿崩;術后瘤腔出血1例，內鏡下止血后痊愈;水電解質紊亂7例，經糾正后痊愈;術后復查MRI示無顱內出血或蛛網膜下腔出血，未發現與潛水技術相關并發癥，其中34例老年患者未發生腦血管意外，無明顯手術相關并發癥。

圖1 潛水技術操作

2 討論

潛水技術是利用生理鹽水對內鏡鏡頭的持續沖洗，獲得內鏡下瘤腔內近距離清晰圖像，利用對瘤腔壁的水流壓力，使瘤腔再擴張，以能夠探查瘤腔壁的褶皺。以往因瘤腔壁滲血等原因，內鏡下難以探查到細小的殘留，鞍膈及蛛網膜褶皺中的殘留更是難以內鏡下探查并刮除。潛水技術利用持續流動的水流很好地解決了瘤腔內滲血對內鏡下視線的影響，熟練的應用潛水技術不僅可以探查腫瘤的細小殘留而且可以在潛水技術下刮除或取除這些殘留。潛水技術的優點:(1)利用水流的壓力分離解剖結構及細小的腫瘤殘余，甚至可以將細小的腫瘤殘留沖洗出瘤腔。(2)可以近距離清晰觀察海綿竇壁、海綿間竇壁、正常垂體、瘤腔壁以及腦脊液漏口等。(3)通過水流的擴張，可以將瘤腔內的褶皺水分離打開后內鏡下探查有無腫瘤殘留，甚至在潛水下將褶皺內腫瘤刮除或取除。(4)通過水流對鏡頭的沖洗可以清除瘤腔內殘余的血跡或細小的滲血，保持內鏡下視野的清晰。(5)潛水狀態下將內鏡調節為“近視”狀態，可以獲得更加放大的圖像、更清晰細致的視覺效果。當然，潛水技術也有其一定的局限性:(1)“近視”狀態下內鏡的焦距更短，內鏡下的放大倍數更大，因此要求操作者的手更加穩定。(2)在獲得更加放大圖像的同時使得內鏡下觀察的視野范圍更小，難以觀察到瘤腔的全部，甚至可以導致操作者在瘤腔內迷路而造成探查的遺漏。(3)在狹小的視野內，2D的內鏡圖像更加缺少立體感。

總之，潛水技術是一項安全有效的內鏡技術，可以避免瘤腔滲血對視線的影響、減少腫瘤的殘留概率〔3〕，尤其是細小的殘留，而且在老年患者中可清晰直視頸內動脈、海綿竇等重要結構，從而避免損傷上述結構造成的并發癥及頸內動脈斑塊脫落的潛在風險。隨著內鏡技術的成熟，潛水技術不僅僅可以用于垂體腺瘤，鞍結節腦膜瘤、Rathke囊腫、脊索瘤、顱咽管瘤等同樣可以利用潛水技術探查瘤腔。

1 De Divitiis E.Endoscopic transsphenoidal surgery:stone-in-the-pond effect〔J〕.Neurosurgery，2006;59(3):512-20.

2 劉建宇，張麗君.老年垂體腺瘤的治療〔J〕.中國微侵襲神經外科雜志，2009;14(8):378-80.

3 Locatelli D，Canevari FR，Acchiardi I，et al.The endoscopic diving technique in pituitary and cranial base surgery:technical note〔J〕.Neurosurgery，2010;66(2):E400-1.

R73

A

1005-9202(2013)23-6003-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.23.106

1 濰坊市中醫院神經外科

陳 革(1969-)，男，副主任醫師，博士，主要從事顱腦疾病研究。

周 川(1980-)，男，主治醫師，主要從事顱腦疾病研究。

〔2012-03-15收稿 2012-07-10修回〕

(編輯 曲 莉)