腦卒中后吞咽功能障礙患者康復護理的現狀研究

姜 莉 孫芙蓉

青島市市立醫院東院神經內二科，山東青島 266000

吞咽功能障礙是急性腦卒中常見的合并癥之一，發生率高達29%～60.4%[1]。其主要表現為進食困難、嗆咳和發音不清晰。卒中后吞咽影響到患者的營養狀況以及心理、肢體、語言功能的康復，導致住院時間的延長，住院費用的增加，還可以導致食物誤吸入食管，引起吸入性肺炎，嚴重者危及生命[2]。吞咽障礙患者及時進行康復訓練與綜合護理干預，對于促進患者吞咽功能恢復，提高患者生存信心與生活質量具有重要意義。下面對PSD患者康復護理的研究進展綜述如下。

1 吞咽障礙的評估

《中國腦血管病防治指南》中明確指出，所有腦卒中患者在給予飲食前均應確定有無吞咽困難或誤吸的危險。吞咽功能應由經適當培訓的醫護專業人員，在入院24h內用一種有效的臨床方法進行評估[3]。

對于吞咽障礙的評估可以依賴臨床醫生在床旁進行的體格檢查或飲水實驗進行，也可使用某種量表，或者是使用不同的儀器設備對吞咽功能進行評估。

1.1 臨床吞咽障礙篩選方法

此種方法比較簡單，安全。需要臨床醫護人員對患者的病史進行詳細的采集，包括用藥史，吞咽困難發生的頻度，持續時間和伴隨癥狀。吞咽相關的體格檢查需要醫師首先評估患者的意識水平和合作狀態，并評估言語、吞咽反射和咳嗽反射，口舌以及面部肌肉的運動、力量和控制力等。

1.2 洼田飲水實驗

由日本的洼田俊夫提出[4-6]，是臨床常用的一種評估方法，具體操作如下：患者一次飲30mL溫開水，觀察全部飲完的時間和過程。一般分5級。I級：5秒內一飲而盡，無嗆咳；Ⅱ級：飲水超過外秒或分2次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級：分1～2次喝完，有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ級：嗆咳多次，不能將水全部喝完。

1.3 才藤氏反復唾液吞咽實驗[7]

由日本才藤教授提出的觀察患者隨意性吞咽反射的簡易評估方法，被檢查者采用坐姿，檢查者將手指放于患者喉結及舌骨處，讓其盡量快速反復吞咽，觀察30秒內的吞咽次數和活動度，30秒內少于3次即可認為吞咽困難。

1.4 X線檢查

19世紀70年代開始應用的改良吞鋇實驗也稱為電視透視檢查。它是透視儀連接在一個視頻貯片記錄儀或播放儀上。觀察患者吞咽含鋇劑或碘水的液體、濃湯、固體等不同黏稠度的食物的情況。要求患者分別采取垂直坐位，30°和60°半坐位，觀察口咽傳送食物的速度和食物誤吸的量，能夠反映出吞咽困難與患者體位和食物形態的關系[8]。改良的吞鋇實驗能夠在播放儀上直觀地顯示吞咽的完整過程，并將其記錄下來以供醫師進行詳細的分析，是目前公認的檢測吞咽障礙的金標準。

1.5 內鏡評估

患者取坐位，不適用表面麻醉劑的情況下將內窺鏡經一側鼻腔進入口咽部，先檢查舌基、咽部及喉的解剖結構和功能，然后讓患者食用經美藍染色的液體、濃湯及固體等不同形態的食團，觀察咽時相吞咽活動的速度，記錄會厭和梨狀隱窩是否存在溢出物，記錄誤咽情況，從而確定最初的攝食情況[8]。

2 護理干預

2.1 心理護理干預

楊姮[9]運用達標理論強調護患雙方共同參與護理過程的重要性，鼓勵患者主動參與實現既定的健康目標。并指出護士應當評估患者角色以及社會背景，據此提供相應的社會支持，提供個性化護理，有助于患者出院后自我管理。陳衛東[10]在對294例腦卒中患者早期康復訓練過程中提到心理護理的作用，他指出客觀地為患者解釋康復訓練的重要性能夠在一定程度上減輕患者的疑慮和對預后的擔憂，醫護人員應當言辭懇切，讓患者感受到人性的關懷和溫暖。范鳳媚等[11]認為：護士通過成功案例來對患者進行宣教和說服具有消除患者的不良情緒，增強其戰勝疾病信心的積極作用。

2.2 康復訓練干預

康復訓練是目前治療PSD最常用的方法。主要包括間接康復訓練和直接康復訓練。

2.2.1 間接康復訓練 間接訓練（基礎訓練）是針對那些與攝食－吞咽活動有關的器官進行功能訓練，也稱口、顏面功能訓練。間接康復訓練不使用食物，誤吸、窒息等危險比較小，所以不僅適用于輕度患者，也適用于中重度攝食-吞咽障礙患者，包括口腔周圍肌肉的運動訓練，冷刺激法與空吞咽，屏氣－發聲運動，咳嗽訓練。

牟園芬[12]對108例卒中后伴有吞咽困難的患者實行早期的康復訓練，主要為口腔肌群訓練，觀察時間為半年，結果實驗組患者在住院期間及出院后營養不良、吸入性肺炎以及死亡的發生率均低于對照組。杜愛利[13]將57例PSD患者分為對照組和觀察組，在采取神經內科一般護理常規的基礎上，觀察組采用口腔、咽喉部冷刺激與空吞咽，口腔肌群運動訓練，有效咳嗽訓練結果顯示，接受早期康復訓練的患者，吞咽困難得到不同程度的改善。對照組治愈率明顯低于觀察組。譚佳容[14]用帶冰塊的筷子或冰凍棉棒刺激患者雙側咽弓，配合舌肌訓練，吞咽功能恢復有效率為95.91%。李少紅[15]對治療組患者采取直接康復訓練同時結合基礎的發音訓練，舌肌訓練和鼓腮訓練，1個月后，治療組患者的好轉率明顯優于對照組。

2.2.2 直接康復訓練 直接訓練又稱攝食訓練，是指結合體位，食物形態，喂送方法等協助患者進食的具體方法，當間接訓練獲得了功能改善后，即可協助患者進行攝食訓練。適用于意識清醒，生命體征穩定的患者，能產生吞咽反射，少量誤吸能通過隨意咳嗽咳出。（1）合適的體位：一般讓患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，頭轉向咽部麻痹的一側，頸部前屈也是預防誤吸的一種方法，能減少食團通過咽部的時間。（2）食物的準備：對食物的選擇應兼顧營養的需要，營養均衡，種類多樣。適宜吞咽障礙患者的食物特征為柔軟且密度均一，有適當的黏性、不易松散，通過咽及食道時容易變形，不易在黏膜上殘留[14]，以偏涼食為宜，因為冷刺激能有效強化吞咽反射。根據病情營養搭配飲食，低鹽低脂、易消化。應根據患者吞咽障礙的程度選擇，原則上先易后難，先稠后稀。對輕度吞咽障礙者應予半流質或軟食，對于中度吞咽障礙應予糊狀飲食。對于重度吞咽障礙者，由于進食量極少，又易引起窒息，導致吸入性肺炎，加重病情，易及早實施鼻飼飲食。（3）喂食方法：以少食多餐為原則，為患者喂食應當掌握合適的一口量，正常人約為20mL。對患者進行攝食訓練時，如果一口量過多，會從口中漏出或引起咽部殘留導致誤吸，過少則難以誘發吞咽反射。一般先以少量（3～4mL）開始，然后酌情增加，逐漸摸索出適合患者的一口量。食物應盡量放在如口腔健側后部。為使食物全部咽下，每次進食后應囑患者反復吞咽數次[11]。周金英等[16]認為PSD患者進食時盡量取坐位或半臥位，應避免患者過度饑餓，喂食時應將食物置于健側口腔，并將食物送至舌根部，確定食物咽下后再喂第二口，速度易慢，不可催促患者。餐后30～40min取坐位或半臥位，此期間不宜翻身扣背。另外床旁備負壓吸引，進食時如出現嗆咳、窒息、呼吸困難等要立即將食物吸出。（4）喂食器使用：適用于因舌肌功能障礙而不能夠將食物運送到口咽部的患者，為了防止食物在口腔內滯留，可以使用50mL注射器連接軟的橡膠管，將流質糊狀食物直接注射至口腔后部[17]，此法還有利于操作者掌握注食量。

3 討論

PSD治法多樣且療效肯定，應當根據吞咽障礙點進行個體化護理干預措施。在臨床護理工作中應當高度重視卒中后伴有吞咽功能障礙的患者，及早進行干預，進行吞咽功能訓練和飲食指導[18]。但尚存如下問題：（1）缺乏統一的診斷標準和療效評價標準；（2）治法多樣，但缺乏多中心、大樣本、前瞻性的綜合方案研究[19]。多學科管理模式下的個體化治療是今后治療PSD的重要方向，高金玲等[20]認為早期的多學科管理小組成員的介入，對患者的攝食-吞咽障礙功能進行及時的評估，并對患者進行個體化的康復治療，有利于患者的全面康復。包括醫生護士，物理治療師，言語治療師在內的多學科管理小組成員共同合作，護理干預和評價措施作為其中的一個環節也應當確定評價體系，規范操作標準，發揮協調和溝通作用。此外腦卒中后吞咽功能康復是一個漫長的過程，護士并不能代替家屬或者患者本身，護士充當幫助者的角色應當教會患者正確系統的康復訓練方法，獲得家屬的信任并激發患者的主觀能動性，充分調動家庭的支持作用[21]，使得康復訓練在家庭單位中得以延續，最終使患者達到自我護理的目的。

[1] 蔣國敏.急性腦卒中患者吞咽困難的綜合康復護理[J].中國實用神經疾病雜志，2007，10（6）：146.

[2] 吳航.腦卒中患者早期康復護理干預的研究進展[J].護理實踐與研究，2011，15（8）：113.

[3] 饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛生出版社，2007：65.

[4] 王擁軍.神經病學臨床評定量表[M].北京：中國友誼出版公司，2005：218.

[5] 朱蔚林，漆松濤.橋小腦角腦膜瘤的診斷及其治療進展[J].國際神經病學神經外科學雜志，2006，33（1）：21，24.

[6] 陳勝云，張婧，趙性泉.腦卒中合并吞咽障礙的早期診斷及康復治療[J].北京醫學，2007，29（1）：4-6.

[7] 高懷民.腦卒中吞咽障礙的7級功能分級評價[J].現代康復，2001，5（10）：78.

[8] 卓大宏.中國康復醫學[M].北京：華夏出版社，2003：722.

[9] 楊姮.達標理論在腦卒中后吞咽障礙病人康復護理中的應用[J].全科護理，2012，1（10）：91-92.

[10] 陳衛東.294例腦卒中患者早期吞咽功能康復訓練的護理干預研究[J].當代護士，2012（1）：113-114.

[11] 范鳳媚，鄺志強，陳卓銘，等.系統護理干預在腦卒中后吞咽功能障礙患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2012，18（7）：40-41.

[12] 牟園芬.早期吞咽功能訓練促進卒中患者康復的應用研究[J].國際護理學雜志，2008，27（8）：864-865.

[13] 杜愛利.腦卒中伴吞咽困難患者早期康復護理的效果觀察[J].現代醫藥衛生，2012，28（2）：267-268.

[14] 譚佳容，陳昌也.護理干預對腦卒中伴吞咽困難患者康復的影響[J].中國保健營養，2013（1）：260-261.

[15] 李少紅.腦卒中后吞咽障礙患者的康復護理[J].求醫問藥，2012，10（1）：291.

[16] 周金英，高媛，楊嬌，等.腦卒中患者吞咽障礙的護理干預[J].河北臨床護理，2012，2（2）：155-159.

[17] 甘燕玲，黃麗君.吞咽困難的研究進展[J].中華中西醫雜志，2006，7（22）：2044-2046.

[18] 康曉明，張暉，劉宏久.腦卒中患者吞咽障礙的康復護理[J].中國現代醫生，2010，48（19）：63-64.

[19] 闞保紅，常靜玲，高穎.卒中后吞咽困難的中西醫治療進展[J].中國康復理論與實踐，2012，18（1）：56-58.

[20] 高金玲，呂桂玲，宋劍，等.多學科管理小組早期干預對腦卒中后攝食-吞咽障礙功能恢復的療效觀察[J].河北醫藥2012，34（7）：1097-1098.

[21] 張靖，王擁軍，張姍姍.卒中后吞咽困難的臨床檢查及康復方法的選擇[J].中國康復理論與實踐2004，10（10）：632-633.