新生兒全靜脈營養藥物的集中配置

林培玉

福建省泉州兒童醫院，福建泉州 362000

在禁食情況下，新生兒由于自身能量儲備不足易發生低血糖、脫水和低血容量。給予TPN 以補充患兒營養物質需求，對新生兒避免或減少并發癥、幫助機體渡過危險的病程及對其發育有著至關重要的作用。但TPN 同時也是微生物良好的營養劑，由于連續輸注時間長，極易受到污染。pH 改變、電解質離子的作用、各種藥物濃度變化、混合順序等因素也都影響新生兒TPN 的穩定性。

1 新生兒全靜脈營養藥物的質量要求

1.1 pH

pH 調整在人體血液緩沖范圍內。pH 對混合藥物穩定性影響極大，加入其他藥物時應考慮與營養液的相容性，注意pH 的變化。

1.2 滲透壓

新生兒血漿滲透壓一般為270 ～290mmol/L，周圍靜脈營養液最大的滲透壓應低于800 ～900mmol/L[1]，以降低發生靜脈炎的風險，輸入速率慢，一般2 ～6mL（kg·h），機體可以調節。

1.3 無菌、無熱源

應嚴格無菌操作技術。

2 審核處方的合理性

TPN 中各種營養成分的濃度，對營養液的藥劑學穩定性及患兒的營養利用狀況有很大的影響。因此審核處方的合理性至關重要。新生兒腸外營養指南[2]TPN 處方組成包括：20%脂肪乳劑、6%小兒復方氨基酸、葡萄糖注射液，水溶性維生素、脂溶性維生素、10%氯化鈉、10%氯化鉀及微量元素。TPN 液中有3 種供能物質：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖。新生兒每日應攝入60 ～110kcal/kg[3]，熱量偏低是導致患兒體重增長緩慢甚至下降的主要原因之一。

2.1 葡萄糖

葡萄糖液為酸性液體，其pH 值范圍為3.2 ～5.5，但TPN 液pH 值＜5.0 時，脂肪乳劑將喪失其穩定性?；旌弦褐衅咸烟堑淖罱K濃度為0 ～23%有利于混合液的穩定。新生兒、早產兒對葡萄糖的耐受性差，應控制糖滴入速度，周圍靜脈輸注葡萄糖的濃度不超過12.5%，經中心靜脈的濃度可達25%[4]。葡萄糖輸入機體后很快被機體代謝，不能保持體液的張力，臨床上葡萄糖輸液作為無張液體。100mLTPN 中葡萄糖如12g，則其滲透壓為600mmol/L。

2.2 復方氨基酸

復方氨基酸為TPN 的氮源，新生兒用6%小兒氨基酸，其pH 值6 左右，滲透壓為525mmol/L，考慮TPN 中加入一定量的電解質和微量元素可提高混合液的晶體滲透壓，新生兒使用6%小兒氨基酸應稀釋至1.5%～2%的濃度，相當于100mLTPN 中滲透壓為130 ～175mmol/L。另一方面由于氨基酸注射液為兩性分子，其緩沖作用可減輕葡萄糖注射液對脂肪乳劑穩定性的有害作用。故TPN 中小兒氨基酸的量不少于葡萄糖液的量，通常葡萄糖∶氨基酸=1 ∶1～1 ∶2[5]。

2.3 脂肪乳

脂肪乳劑pH 值在8 左右，配置時不能直接與葡萄糖混合，與葡萄糖組成的雙能系統代謝更為有效，具有更佳的省氮效果，為達到氮平衡所消耗的能量相對減少。20%脂肪液滲透壓值是258 ～315mmol/L，為等滲液，脂粒帶負電荷，具有相對的穩定性，但當溫度升高、pH 下降、加入電解質或機械外力等因素的影響下，乳劑的穩定性下降。由于新生兒肝臟酶系發育不成熟，使用腸外營養時，腸外營養相關性膽汁淤積發生率高達7%～65%，新生兒用應選用20%脂肪乳劑，脂肪乳極低體重兒用量不宜超過1g/kg，新生兒推薦劑量為每日1 ～3g/kg，胎齡越小、脂肪乳使用時間越長發生率越高[6]。

2.4 電解質、微量元素

為保持TPN 的穩定性，電解質應限定一定的含量[7-8]。電解質中的陽離子可中和脂肪乳脂粒表面的負電荷，促使脂粒凝聚，發生乳劑破裂，陽離子價越高，中和能力越強。一般100mL TPN 中鈉2 ～3mmol，相當于10%氯化鈉1.3 ～2mL，滲透壓值是4 ～6mmol/L，為新生兒生理需求的1/5 張含鈉液。鉀2mmol，相當于10%氯化鉀1.5mL，滲透壓值是4mmol/L，鉀離子參與糖原代謝，臨床上把10%氯化鉀作為無張液體，二價鹽早產兒、新生兒慎用。微量元素在營養液中穩定，每天用量為1mL/kg。

2.5 維生素

脂肪乳具有保護某些維生素免受紫外線照射而發生降解的作用，維生素應先與脂肪乳混合后，加入其他液體中。每天用量為1mL/kg，最大量10mL。

3 TPN配置

所有操作均在凈化工作臺上進行，并嚴格按無菌操作技術操作處方：50%葡萄糖溶液15mL，10%葡萄糖溶液35mL，6%小兒氨基酸溶液30mL，20%脂肪乳劑15mL，10%氯化鈉溶液2mL，10%氯化鉀溶液1.5mL，微量元素0.3mL，水溶性維生素1/10 支，脂溶性維生素1/10 支（熱卡：81kcal/100mL，滲透壓：800mmol/L，輸液速度：4mL/（kg·h），補糖速：7.3mg/（kg·min）。

抽取10%氯化鈉溶液、10%氯化鉀溶液、微量元素加入葡萄糖液中，關閉靜脈營養藥物輸液袋的所有輸液管夾，分別將輸液管連接到葡萄糖與電解質混合液和小兒氨基酸溶液中，葡萄糖液和小兒氨基酸溶液流入靜脈營養袋后，關閉輸液管夾，翻轉靜脈輸液袋使葡萄糖液和小兒氨基酸溶液充分混勻。將水溶性維生素溶解到脂溶性維生素中，充分混勻后加入脂肪乳中混勻。再將脂肪乳混合液加入以上靜脈輸液袋內，充分混勻，排出袋內多余空氣，關閉輸液夾，即可[7-8]。

4 討論

我院新生兒床位250 張，使用全腸道外營養患兒較多，且大多數是采用外周靜脈短程使用，而外周靜脈輸注營養液最主要的限制因素就是靜脈炎，靜脈炎主要與營養液的酸堿度、滲透壓有關，一般認為血漿滲透壓的升高是導致靜脈炎的主要因素之一。采用集中配置后，外周靜脈營養液采用協定處方，便于醫生開具、藥師審核醫囑。在臨床應用中大大減少了血栓性靜脈炎的發生率。配置過程嚴格執行無菌操作技術，避免微粒及微生物污染液體，調配時按操作規程，藥物充分混合均勻，避免營養液分層或微粒析出。配置結束后再次核對，確保營養液配方的合理及加入藥液量的準確。藥師從審核，調配、核對三個環節全程干預，提高TPN 的質量，為患兒提供了更為安全、有效的藥物。

[1] 魏克倫，陳克正.新生兒臨床手冊[M].廣州：廣東科學技術出版社，1998：29.

[2] 中華醫學會腸外腸內營養學會兒科協作組.中國兒科腸外腸內營養支持臨床應用指南[J].中華兒科雜志，2010，48（6）：436-441.

[3] 王慕逖.兒科學[M].第5 版.北京:人民衛生出版社， 2000：53-56.

[4] 吳中匡.兒科臨床處方手冊[M].南京：江蘇科學技術出版社，2006：127.

[5] 蔡衛民，袁克儉.靜脈藥物配置中心實用手冊[M].北京:中國醫藥科學出版社，2005：112.

[6] 胡曉燕，廖青芳，尹雪梅.低出生體重兒脂肪乳臨床應用的安全性分析[J].兒科藥學雜志，2013，2（19）：10-12.

[7] 鄒小琴，唐微艷，黃曉青.淺談全靜脈營養液臨床應用中藥師的作用[J].內科，2012，7（5）：512-513.

[8] 施洋.建立靜脈藥物配置中心的作用及意義[J].中外醫學研究，2011，9（26）：151.