頸胸段脊柱前方入路手術的應用解剖

王險峰

商丘醫學高等?？茖W?；A醫學部，河南商丘 476100

頸胸段脊柱通常指C7～T1兩個椎體節段，如果出現頸胸段椎體后凸畸形、各種病因引起椎體破壞，或出現神經根受壓等情況需要行前路手術的患者，一般都需要暴露上到C5，下到T3的椎體[1]。 但從人體解剖上觀察，C5～T3節段前方有心臟大血管、食管、氣管、胸導管和喉返神經等重要結構，手術時容易損傷，以致很難使其充分暴露，成為許多脊柱外科醫生較為棘手的問題。 為了擺脫這種恐懼的心理，糾正錯誤的觀點，本次研究對頸胸段脊柱前路手術途徑的解剖特點進行了仔細分析，具體方法是通過在尸體上模擬經胸骨柄和部分鎖骨切除的頸胸段脊柱前路術式，采用連續層次解剖方法， 重點解剖觀測C5～T3椎體前方的幾個重要解剖結構及其定位標志和牽拉方式，為臨床骨科醫生提供較為客觀的應用解剖學資料，減少醫源性并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取39 具成人尸體，男尸28 具，女尸11 具，所有尸體頸部均未實施過解剖，皮膚完整。

1.2 具體方法

通過模擬胸骨柄和部分鎖骨切除的頸胸段脊柱前路術式暴露椎體的步驟，采用連續層次解剖法，由外到內、由淺入深重點觀察C5～T3椎體前方在前路途徑中必須牽開和需要保護的幾個重要結構。本次研究著重進行了左頭臂靜脈、左右喉返神經、胸膜頂、胸導管和交感干的解剖定位，對左頭臂靜脈、胸膜頂和胸導管進行了相關重要參數的測量，并對右喉返神經臟筋膜穿入位置進行了統計。

1.3 測量工具

采用國產游標卡尺測量有關參數，精度為0.02 mm。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料數據用均數±標準差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 解剖定位結果

2.1.1 左頭臂靜脈的解剖定位 左頭臂靜脈起始位置位于左胸鎖關節后方的左靜脈角，發出的三大分支與頭臂干相交于前正中線附近，且在右下斜跨主動脈弓時發出，和右頭臂靜脈匯合成上腔靜脈，匯合點位于胸骨與右側第一肋軟骨結合的后方。

2.1.2 左右喉返神經的解剖定位 左喉返神經無臟筋膜穿入點，直接在頸部于氣管食管溝內走行。 右喉返神經走行相對復雜，分上下兩段走行，上段位于臟筋膜內，下段在臟筋膜外，呈斜行，因此，右喉返神經穿越臟筋膜。

2.1.3 胸導管的解剖定位 呈弓狀結構，弓部頂點高度相當于C7～T1水平，且弓朝上，越過胸膜的頂部。 左邊上行部分在T2、T3高度水平時，外側是左縱隔胸膜，右側是食管，前方緊貼著左鎖骨下動脈和動脈鞘， 后方便是椎體并緊貼，中間相隔一層椎前筋膜；右邊下行部分越過胸膜頂后向下注入左靜脈角；途經頸動脈鞘的后方，椎血管、頸交感干、膈神經和左鎖骨下動脈的前方。

2.1.4 胸膜頂的解剖定位 分內外兩部分定位，內側為頸長肌內側緣、氣管、第1 肋頭、食管、頸胸神經節和鎖骨下動脈上升段；外側為臂叢、第1 肋內側緣、前斜角肌和中斜角肌。

2.1.5 交感干的解剖定位 頸交感干從上到下經過椎體前方筋膜和頸長肌之間，第6 頸椎前方便是頸中神經節的位置，在第一肋頸的前方，便是星狀神經節，大部分是頸下神經節與第1 胸神經節融合而成的結構；再往下行，便是胸交感干結構，緊貼肋頭的淺表面，穿行胸內筋膜和縱膈胸膜，其內側為T1～T3水平高度。

2.2 部分指標測量結果

左頭臂靜脈前方入路必須得小心，首先找到標志，即左靜脈角、頭臂靜脈與頭臂干的交點。

左頭臂靜脈的長度為（67.8±11.2）mm，以上交點距胸骨上切跡的垂直距離為（52.6±21.3）mm，左靜脈角與前正中線的水平距離為（43.3±8.8）mm。 胸膜頂最高點與鎖骨內1/3 上緣的垂直距離測量結果：左側（8.1±2.2）mm，右側（13.1±2.9）mm，左右兩側差異有統計學意義（P ＜0.05）。

胸導管弓最高點距環狀軟骨水平的垂直距離和距前正中線的水平距離測量結果分別為（19.2±4.3）mm 和（34.1±2.1）mm。

右喉返神經穿入臟筋膜位置確定：解剖中發現6 例位于C7～T1椎間水平，占15.38%，33 例位于T1椎體上半部水平占84.62%； 其與頸總動脈內側緣交叉點位于T1上半水平的9 例，T1下半水平30 例，分別占23.08%和76.92%。入臟筋膜后，右喉返神經并不是立即進入氣管食管溝，它先貼著筋膜內壁走行，然后在C6～7椎間向內進入氣管食管溝，分支支配食管，再向上分支入喉。

3 討論

研究發現，前方入路手術復雜，從上到下有許多重要的結構，這些重要結構中的胸導管和喉返神經又是手術過程中最容易被誤傷到的結構，稍不注意就會碰到，給手術帶來巨大的安全隱患，不熟悉解剖結構的手術醫生將無法開展。 只有在了解熟悉頸胸段脊柱周圍的重要解剖結構后，才能在手術時根據各重要器官結構的解剖走行，確定好牽拉的方向，以避開重要結構。 只有這樣，手術才能順利開展、完成。 研究過程中通過解剖定位，某些關鍵位置測定的選擇及測定結果為手術入路提供了相對安全可靠的解剖學依據，解開了脊柱外科醫生的一道心中難題。

檢索有關文獻[2]，諸多學者對頸胸段脊柱前方手術入路選擇左、右側的問題意見不一，存在爭議[3-4]。 贊同右側入路的學者認為，術中暴露右喉返神經，既可發現各種變異，又不會誤傷到胸導管[5]。 解剖發現，在T2高度以上的水平行前方入路最好從左側入手，因為這部分的胸導管是遠離左側椎體的，不容易傷到胸導管，手術時只需部分劈開胸骨柄。 如果手術位置在T2以下，最好選右側入路。 因為這個時候的胸導管走形是緊貼縱膈胸膜的，并經過椎體的左前方。 這是針對胸導管解剖位置來確定的手術入路方案。如果以其他解剖結構為參照時，比如選擇左側路徑的學者一般認為此路可避免右喉返神經的暴露及損傷，理念不同于右側入路的學者[6-8]。 但研究時解剖觀測發現，首先應確定好病灶的位置，然后選擇手術入路方式。 當選擇了從左側入路時，頸動脈鞘與內臟鞘之間可以采用鈍性分離來降低鄰近重要器官組織的損傷，牽拉胸導管、左縱隔胸膜、胸膜頂和左鎖骨下動脈時應將拉鉤隔著頸動脈鞘施行，頸動脈鞘向外側。 為了避免主動暴露左喉返神經，可將左喉返神經連同氣管、食管向內側牽拉。 在尸體解剖過程中發現，當上、 下牽拉左頭臂靜脈時，T3下緣以上均能充分顯露。由于左頭臂靜脈上下幅度受到了肋間的最上靜脈、胸廓內靜脈和甲狀腺下靜脈的限制，所以必要時可進行左側上述靜脈等屬支的結扎。 從右側入路時，因右喉返神經走行于下頸椎段與上胸段之間，所以待確定好右喉返神經的走行和位置后，需要下頸段暴露時就下拉右喉返神經，需要上胸段暴露時則向上外方向牽拉。 這樣的牽拉的目的有便于右喉返神經所受張力的減小。

全胸骨切開手術作為首種治療頸胸段疾患的手術方法，早在1957 年國外就有學者報道，從那時起，此手術方法便開啟了頸胸段前方入路的新大門[9]。 接著于1982 年有學者報道關于腫瘤患者的治療方法，此手術方法中，除了需要劈開胸骨柄外，同時還要離斷鎖骨的內側半，讓頸胸段脊柱充分暴露，在手術方式上得到了改良，從最初的長切口、大創傷改良為小切口、小創傷，縮短了康復周期，降低了死亡率。2 年后，Sundaresan 等[10]報道了關于前胸壁“T”型切口的手術方式，手術過程中涉及植骨過程，切除的單側內1/3 鎖骨及胸骨柄作為植骨骨源，同時對腫瘤部位也進行了充分暴露，以此方法治療了9 例腫瘤患者，取得較好療效。 該術式的優點是能給施術者提供良好的視野和操作空間，C3～T4之間的椎體結構均可被暴露，但存在不足的是此術式骨缺損較大，上肢功能在恢復的過程中有可能存在潛在的影響。 后來Lesion 等[11]對Sundaresan 等[10]的手術進行了改進，將切口改為斜行，不損傷胸鎖乳突肌的附著點，從兩側的鎖骨和胸骨柄上部切去一部分，手術后再將其回植，結果發現此手術方法大大降低了患者的并發癥發生率。 接著，暴露內側鎖骨、胸骨柄、胸鎖關節及胸鎖乳突肌的改良術式又于1990 年被報道， 術后將抬起的骨肌瓣回植固定，選取病例17 例，均取得滿意療效[12]。 本次研究，解剖過程部分模仿了以上術式， 解剖過程中觀測發現，術中能充分暴露C5～T3椎體，范圍廣，便于在此段椎體上安放內固定裝置，縮短了切口，手術創傷降到較低程度。 因此，結合實際， 如果需要暴露C5～T3椎體的手術建議該入路方式。 同時，希望以后繼續探尋更好的頸胸段前方手術入路途徑，為臨床提供更安全有效的解剖學資料。

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